När en svag läkargrupp möter svaga patientgrupper

I min förra blogg frågade jag mig varför läkare bara engagerar sig för en av flera utsatta patientgrupper, de som inte har svenska som modersmål?

Diskussionen som följde när jag delade inlägget på Facebook gjorde att jag tänkte vidare på var problemet egentligen ligger.

De flesta patienter är idag hänvisade till en vårdcentral där de träffar en läkare med grunda eller rent av inga kunskaper om det patienten söker för. Dessutom är utrustningen på en vårdcentral ofta mycket enkel. Ett besök kräver därför att patienten väldigt tydligt kan beskriva sina besvär, helst ska man också ha tagit reda på lämpliga undersökningar och tänkbara diagnoser.

Det här är svårt nog för vem som helst, men för den som inte kan språket så bra, har nedsatt hörsel, kognitiva funktionsnedsättning för att ta några exempel, blir det här ofta övermäktigt. Och risken för att inget eller fel insatser görs är förstås överhängande.

På specialistmottagningen eller sjukhusets vårdavdelningar går det betydligt bättre. Här behövs mindre berättande. Läkaren kan hitta orsaken till ens symtom ändå genom undersökningar och provtagningar. Med få ord och gester kommer man långt. På sjukhuset är personalen dessutom tvungna att behandla patienter som är medvetslösa eller med väldigt nedsatt förmåga att kommunicera.

Jag försökte själv föreställa mig att jag var i Tyskland och på min stappliga tyska på en vårdcentral skulle beskriva att jag har ont i halsen och rätt som det är tappar rösten. Det skulle jag inte klara.

Hos en öron-näs och halsläkare däremot räcker det med det lilla jag kan berätta och peka. Sedan skulle hen undersöka halsen uppifrån och ner och förhoppningsvis se vad som orsakar symtomen. Om tyska ÖNH-läkare är som sina svenska kollegor vill säga.

Så sammanfattningsvis är behovet av stöd vid läkarbesök för svaga patientgrupper ( inte bara pga språkbrister) en följd av de oftast träffar en (kunskaps) svag grupp läkare.

På krokiga vägar genom sjukvården

En patient har sökt hjälp på vårdcentral vid olika tillfällen för lite ovanliga symtom. Det är inget läkarna känt igen, vilket resulterat i en verkningslös behandling och i övrigt ingen hjälp alls.

Patienten har en bekant som jobbar i vården, men har som princip att inte besvära denne med frågor. Efter ett par års besvär börjar hen dock bli desperat och ringer till sist sin bekant.

Det vill sig så väl att den här personen är utbildad inom rätt specialitet och direkt är i stort sett säker på vad patienten lider av och vart hen ska vända sig.

Problemet är att patienten inte har en sjukvårdsförsäkring så det blir inte en specialistmottagning, utan vårdcentralen igen. Patienten har nu ett förslag på diagnos och då går det lättare att bli tagen på allvar. Någon remiss blir det inte utan läkaren på VC ska konsultera en specialist. Patienten tycker att det låter som doktorn tänker på fel specialist men blir osäker.

Väl hemma kontrollerar hen med bekantingen, jodå patienten hade rätt och doktorn fel. Patienten ringer till vårdcentralen. Det visar sig att doktorn redan har ringt till specialisten som var fel och som påpekade detta och hänvisade till rätt specialist.

Vilket otroligt slöseri med tid och resurser här har varit, så här långt. Och det är ju inte på långa vägar klart ännu. Förutom att återskapa snabbare vägar genom vården rent allmänt, är frågan hur patienter med ovanliga diagnoser ska fångas upp tidigare?

Rätt behandling till rätt patient

Regionerna ekonomi är ansträngd och frågan är hur man ska få ut mest av de begränsade resurserna?

De som är allra sjukaste ska prioriteras och få sjukhusens specialistkunskaper. Det är en vanlig åsikt. Utan att man tänker på att det mest ekonomiska är förstås att så få som möjligt blir de svårast sjuka. Eller, politiker och andra inblandade förstår delvis detta. Det satsas på förebyggande arbete, som patient kan t.o.m. bli lite trött på livsstilsråden… Även screeningar främst för olika cancersjukdomar och givetvis vaccinationsprogrammen visar på förståelse för att förebygga eller upptäcka och bota tidigt.

Däremot finns ingen eller liten förståelse för att låta patienter möta riktigt kompetenta läkare, långt innan man har blivit de svårast sjuka. På bassjukvården dumsparar regionerna genom att hänvisa allt fler till allmänläkare och kroniskt sjuka till specialistsjuksköterskor.

Har man inte tillräckliga kunskaper kan det kännas tryggt med att-inte-göralistor. För, som en blivande läkare sade till mig en gång i tiden, – man behöver inte göra rätt jämt, men man får inte göra fel. Genom att inte göra något klarar sig en osäker läkare oftast.

Ett exempel på dessa tankebanor är rapporten Höga kostnader och låg patientnytta – att värdera insatser i hälso- och sjukvård skriven av Mikael Svensson. Han skriver ganska omständligt, men tar inte upp aspekten att hur lyckad en åtgärd blir beror mycket på vem som gör det. Ett exempel på vad som bör fasas ut är vissa knäoperationer. Just där har jag ett exempel på en patient till slut själv betalade en skicklig ortoped för att göra operationen och gick från smärta och svårigheter att gå till att bli helt återställd. Här gjordes ”fynd” i knäet som kunde förklara besvären. Så, mer specialisering som en del förespråkar är nog nödvändigt. Men det ska vägas mot tillgänglighet till t.ex. akutsjukvård.

Rätt medicin till rätt patient är ett sätt att spara pengar. Än så länge bygger det mycket på den enskilda läkarens skicklighet. Vi är alla olika somliga, som jag, är mer olika än andra. Då gäller det att pricka rätt, det kräver att läkaren kan sina mediciner och har erfarenhet av vad som passar olika patienter. Vissa är bättre än andra på det. Inte heller detta tar Mikael Svensson upp.

Det finns alltså sätt att spara pengar, utan försämringar. Men då behöver de som bestämmer delvis tänka om.

Försiktig ökning av belastning vid postcovid…

-Du kan öka belastningen, men försiktigt, sade min hjärtläkare i slutet av besöket. Han hade då kommit fram till att det nog är postcovid eller post-något-annat-virus jag har fått.

Detta efter att han lyssnat ordentligt på det jag berättade om när jag blev dålig och mina symtom och en noggrann undersökning bl.a. ultraljud på hjärta och kranskärl. Som tur är var det inget mer fel än det vanliga. Men eftersom jag ibland blir andfådd när jag går ska jag längre fram få göra ett belastningstest, alltså cykla på en motionscykel.

Förutom yrseln, hade mitt tidigare kontrollerade höga blodtryck höjts och astman kräver mer medicin, jag har varit trött, haft ont i huvud, leder och muskler. Symtom som kom efter en riktigt besvärlig förkylning/covid i somras. Ytterligare en förkylning i oktober gjorde definitivt inget bättre.

Men nu är alltså frågan vad att öka belastningen försiktigt innebär? Inte att promenera en halvtimme på en väg som var plan eller hade nerförsbackar, som jag gjorde förra helgen, i alla fall. Det blev en förvånansvärt stor försämring. Yrseln kom tillbaka, men roterande och på morgonen, kroppen har värkt likaså huvudet och jag har stundtals mått illa och varit trött. Igen.

Jag hade gärna velat komma till en postcovidmottagning som den på Huddinge sjukhus. Där det finns olika specialister. Men det krävs att vårdcentralen har utrett och försökt rehabilitera en. Problemet är att ”stjärnan” jag träffade på vårdcentralen överhuvudtaget inte tänkte i banorna postcovid. Trots att han fick höra samma historia som de senare läkarna. Än mindre utredde han eller försökte rehabilitera.

Och sämre kommer det att bli förstår man av den styrande majoritetens beslut att lägga ner flera vårdval. Den ”ofrivilliga eremiten” redogör för innebörden av besluten som rör postinfektösa tillstånd i en blogg där det också finns länkar. Det är tur att andra orkar ta fram material och länkar när man själv inte gör det!

Försämringen ligger så vitt jag kan se i att färre personal ska ta hand om fler patienter. Det blir hopslagna mottagningarna för postinfektösa tillstånd som postcovid och ME. Eller rättare sagt färre patienter får alls möta experterna på ens sjukdom, dessa ska i stället i första hand vara konsulter för läkarna i primärvården. Det vill säga de som alls lyckats ställa diagnosen postcovid eller ME/CFS. Risken är att viktig information missas om allmänläkaren ska berätta om patienten. Alternativet är att patienten är med när allmänläkaren talar med t.ex. kardiologen. Men hur smart är det att två läkare samtidigt ägnar sig åt en patient i en region som har dålig ekonomi???

Ja, men då lär sig allmänläkaren samtidigt. Kanske det om vederbörande dagligen träffar patienter med t.ex. postcovid. Men på en vårdcentral kan det förstås gå lång tid mellan varje patient med en viss sjukdom. Och vi vet ju alla att det man gör sällan glömmer man. Så att det här beslutet kommer att leda till dyr och dålig vård är ingen vågad gissning.

Patientföreningar i Region Stockholm, säg ifrån!

Den styrande majoriteten i Region Stockholm håller i hög fart på att rasera väl fungerande vård. Patienter som fram till nu har gått hos en specialist på deras åkomma hänvisas till generalisterna i primärvården. Det säger sig självt att följden blir sämre vård och försämrad hälsa. Även om det nu dyker upp patientutbildningar från alla håll för att försöka kompensera för primärvårdspersonalens kunskapsluckor.

Att som enskild protestera kan kännas som att hälla vatten på gäss. Men faktum är att ME-patienternas och läkarnas idoga kamp har gjort att Talla Alkurdi i alla fall presenterade ett upplägg för vården för den patientgruppen. Visserligen kan var och en se att det blir en försämring, men den finns där svart på vitt. För mig och andra astmatiker försvinner den goda vården i tysthet…

Patientorganisationerna behöver engagera sig så att det blir lite muskler bakom protesterna. Psoriasisföreningen i Stockholm uppmanar sina patienter att protestera. Föreningen har mottagningar där psoriasispatienter får kompetent behandling, men Region Stockholm har sagt upp avtalet med dem. Det är jättebra att Psoriasisföreningen tar upp kampen, men det bästa vore om de kunde få med sig fler patientföreningar och agera tillsammans. Det är mer, inte mindre specialistvård som behövs.

Läkare ska inte bara okänsligt öka blodtrycksmedicinering

Det är de här läkarna sköra äldre och andra svaga patienter borde få komma till tänker jag efter de senaste dagarnas besök på ett par olika specialistmottagningar. Läkare som s.a.s. är självgående, som har ett batteri prover och undersökningar de gör. Resultatet är inte helt beroende av att patienten exakt kan beskriva hur hen mår. Och patienten behöver inte bekymra sig om att läsa på vad symtomen kan bero på, vad som behöver göras och vilken behandling som är lämplig. Kort sagt det patienten på vårdcentralen måste klara.

Det har blivit mer uppenbart för mig den senaste tiden att det är de svagaste patienterna som blir mest lidande av prioriteringen av primärvården.

Som exempel, jag förstod att VC-läkarens förslag att dubbla dosen av en blodtrycksmedicinerna var helt fel. Men valde att prova för att bevisa det (och ångrade mig när jag blev dålig). En äldre patient jag följde med vårdcentralen litade på doktorns ordination, att öka dosen Felodipin, mer än på mina invändningar. Det visade sig senare i samband med vård på sjukhus att det rätta hade varit att ta bort vissa mediciner, bl.a. Felodipin, och sänka dosen av andra. Patienten var ju nu betydligt äldre och känsligare än när hen började ta de här blodtrycksmedicinerna.

Just de nyckfulla blodtrycksmedicinerna är ett bra sätt att illustrera konsekvenserna av att tvinga patienter till primärvården. För tio år sedan tänkte en stjärna till allmänläkare dubbla dosen av hydroklortiazid för att få ner mitt blodtryck. Då var jag på sätt och vis en svag patient, jag visste då inget om medicinerna, inte att man måste följa upp med blodprov. Jag hade gjort som han sade och det hade kunnat kosta mig livet. Som tur var ändrade han sig till att avvakta.

För någon månad sedan hävdade alltså en annan av primärvårdens begåvningar att det var helt ofarligt att dubbla dosen Losartan. Nu visste jag bättre och skakade på huvudet åt honom, skrev ett desperat meddelande till min hjärtläkare och bytte som en markering vårdcentral.

Men det finns så många utsatta patienter som inte kan rädda sig till god vård. Hur ska det gå för dem?

Mer fortbildning för läkare

Jag har under en längre tid tagit upp frågan om kompetensutveckling för läkare, i första hand allmänläkare. Inte minst har jag efterlyst en plan för hur det alls ska till. Allmänläkarna själva driver en helt annan linje; att patienterna inte är så sjuka och man ska inte undersöka och behandla allt. En inställning som jag är övertygad om bottnar i deras grunda medicinska kunskaper. Främst drabbar det förstås svaga patienter.

Därför är det intressant att en allmänläkare, Henrik Nyström, i en replik i Dagens Medicin efterlyser mer kompetensutveckling för allmänläkare. Däremot har han helt fel i att specialisterna inte ska lägga sig i vårdcentralens jobb. Det vet jag av egen erfarenhet att de måste göra annars blir inget, eller fel saker gjorda.

Men kan läkare som håller på med allt uppnå en acceptabel kunskapsnivå? Det dyker med jämna mellanrum upp reportage om hur vårdcentraler samarbetar med specialister, i det här exemplet ortopeder. Som läsare får man då lätt intrycket av allmänläkarna där inte gör annat än t.ex. undersöker knän och blir jättebra på det. Nästan som ortopeder faktiskt. Men så är det ju inte, de möter en massa andra patienter också. Och hinner förstås glömma en del mellan varven. Förutom att det tar två läkares tid, kanske kunde ortopeden en dag i veckan komma till Borgholm och träffa ortopedpatienter?

Även specialister, i ordets äkta bemärkelse, kräver mer tid för fortbildning, eftersom forskningen inom deras respektive område går snabbt framåt rapporterar Sjukhusläkaren. Men trots att det är ett fullt genomförbart snålar regionerna med pengar när ekonomin är ansträngd. Detta fast man borde veta att ju mer kunskap desto bättre vård och snabbare bättring hos patienterna. Problemet är bara att den ekonomiska vinsten för det inte i första hand kommer regionerna till godo, utan stat och kommun.

Jakten på yrselvård går vidare…

För ett par månader sedan drabbades jag av det som kallas nautisk yrsel. Jag skrev om det i den här bloggen.

Så här långt har det blivit tre läkarbesök som kostat mig sammanlagt 750 kr. En summa jag, men långt ifrån alla, kan lägga ut inom förhållandevis kort tid.

Efter att ha gjort två rätt meningslösa besök på närakuten respektive vårdcentralen blev jag tipsad om en allmänläkare som ska intressera sig för yrsel. Hos honom har jag nu varit och jag kan förstå den som rekommenderade honom. Med allmänläkarmått mätt är han riktigt bra.

Den här doktorn har de egenskaper som utmärker en bra läkare oavsett inriktning. Han lyssnade ordentligt på vad jag berättade utan avbryta, läste i journalen för att se vad som gjorts. Påpekade att det inte var så många prover VC-läkaren tagit för att sedan diplomatiskt tillägga att det inte var så få heller. Efter att ha tagit blodtrycket sade han att det inte påverkar yrseln, sedan gjorde han några ytterligare tester av ögonrörelser och reflexer, men det gav inte heller något.

En bra läkare känner sina begränsningar och det gjorde även denna. Han blev inte klok på varför jag är yr och konstaterade det jag redan visste att en remiss till en öron-näs och halsmottagning är nästa steg. Så till en sådan, jag glömde att fråga vilken, skulle han skicka en remiss. Sedan anslöt han sig i viss mån till läkaren på närakuten och sade att det kunde vara bra att kontakta en fysioterapeut. Dock utan att påstå att nacken skulle påverka yrseln. Fortsättning följer.

Hur hamnade vi här? Om uppdelningen i god och dålig sjukvård

Majoriteten som styr Region Stockholm har bestämt sig för att avveckla vårdvalet till den väl fungerande, men otillräckliga, specialistvården för patienter med ME/CFS, utmattningssyndrom och kronisk smärta. Man ska i stället till 2025, då vårdvalet tas bort, ha byggt upp en egen specialistmottagning. Frågan är med vilken personal? De flesta patienterna ska hänvisas till primärvården, vars kompetens ska förstärkas, oklart hur.

Det som är speciellt här är att en läkare, Björn Bragée, har sagt ifrån om det huvudlösa i att lägga ner väl fungerande sjukvård och forskning. För ovanlighetens skull protesterar också många patienter. De har dåliga erfarenheter av primärvården, där de t.ex. har blivit avfärdade som inbillningssjuka. Däremot vågar sig inte patientorganisationerna på att protestera. Om det är för att man är rädd att vårdcentralerna inte ska tipsa patienter om att bli medlemmar, eller något annat ska jag låta vara osagt.

Av det nationella kliniska kunskapsstödet förstår man att forskningen på ME/CFS är i sin linda. Tänker sig Region Stockholms politiska majoritet att de forskare och läkare som arbetar på de privata klinikerna ska komma till regionen för att ingen annan arbetsgivare längre finns? Med tanke på att vårdpersonal rent allmänt lämnat regionens sjukhus när de inte orkat mer är det optimistiskt att tro att de är så intresserade av att komma tillbaka. De kan jobba inom den helt privata sjukvården eller flytta utomlands t.ex.

Ett anledning att ta bort vårdvalet för ME/CFS, smärta, utmattning är att det är dyrt anser politikerna. Men som jag skrivit tidigare så är det en patientgrupp som är kostsamma att behandla framgångsrikt. I alla fall om inte sjukdomen fångas upp tidigt. Hur ska man då spara pengar? Allmänläkare har höga löner och tittar man på andra kroniska sjukdomar så satsar vårdcentralernas ledning på det billigare alternativet, specialistsjuksköterskor. Vården blir så vitt jag förstått bättre med specialistsjuksköterskor än med bara allmänläkare. Men man kan fråga sig varför dessa ställer upp på att ta så mycket ansvar, med tanke på den utbildning och lön de har? Vilka sjuksköterskor som skulle vara alternativet för patientgruppen ME/CFS, smärta, utmattning är oklart. I värsta fall krävs inget mer än ”intresse för området”.

Konsekvensen, som redan märks blir en dubbel splittring. På sjukhusen bedrivs en högkvalitativ vård som få patienter få ta del av. Bassjukvården som allt fler hänvisas till blir torftigare och specialistmottagningarna i öppenvården färre.

Den rätt stora grupp patienter som kan, betalar redan nu privat för att få god vård. Det gäller inte minst för patienter med smärta och/eller utmattning. I bästa fall lägger de pengarna på specialistvård, men det kan lika väl handla om mer tvivelaktiga alternativa behandlingar. För den mindre grupp som inte har råd att betala privat vård eller kan prioritera om återstår den undermåliga basvården och en allt sämre hälsa.

Att som patient ställa om sig från vårdcentral till specialistmottagning

Allt fler människor är hänvisade till primärvården och där gäller det att som patient själv ha tagit fram möjliga diagnoser. Prognosen för tillfrisknande hänger mycket på hur bra man lyckas med det. Patienter delar tips och försöker i olika forum hjälpa varandra till rätta. Riskerna att dåliga råd och tvivelaktiga behandlingar sprids är förstås överhängande.

Jag har inte mycket kontakt med primärvården, men märker att jag påverkas av hur andra resonerar. Om jag inte är uppmärksam finns risken att jag börjar ta med mig svar och inte frågor även till specialistmottagningar. Vilket är väldigt dumt, för läkarna där har ju kunskaperna och erfarenheten som behövs för att det ska bli rätt. Min uppgift som patient i det sammanhanget är att berätta hur jag mår och ställa frågor.

Om nu jag, som ändå inser problematiken, måste se upp med hur jag gör, hur många finns det inte då som inte tänker på skillnaden mellan specialistvård och vårdcentral? Och hur påverkas den medicinska kvaliteten av det? I synnerhet för nyuppkomna tillstånd. När det gäller kroniska sjukdomar är det ju lite annorlunda. Då lär sig ju patienten i bästa fall mer allt eftersom och det går att ha en dialog.