Att låta allmänläkare granska allmänläkare är ingen lysande idè

S.k. Hippokratesrevisioner går ut på att läkare granskar andra läkare. Och det kan förstås fungera om det t.ex.är en kardiolog som tar sig an kardiologer. I synnerhet om det är en erfaren och duktig expert.

Men att som Region Stockholm låta allmänläkare granska allmänläkare, vilket Läkartidningen skriver om är dåligt använda skattemedel. Vill man verkligen få grepp om den medicinska kvaliteten vore det bättre att låta några olika specialister undersöka hur deras respektive patientgrupp tas om hand i primärvården.

Men den tilltron till kompetensen i primärvården verkar inte politikerna ha. Vilket är fullt begripligt. Jag tittade på googleomdömen för den vårdcentral jag bytte till nu senast. Kritiken var i många fall inte nådig och betyget låg på typ 2,6. Men det såg inte så mycket bättre ut på andra håll. Förutom en vårdcentral där de senaste omdömena såg misstänkt ut som de man ser för hantverkare. Alltså väldigt positiva, med likartade formuleringar och där man berömmer något som flera har klagat på tidigare.

För att återgå till den här Hippokratesrevisionen, så är förmodligen syftet främst att kunna säga att primärvården är granskad. Vilka som gjort själva granskningen kommer sannolikt, precis som i artikeln, att kräva att man läser det finstilta.

Läkemedelsbiverkningar – lidande och kostnad

Med tanke på att läkemedelsbiverkningar inte bara påverkar patienterna utan är kostsamma för samhället borde engagemanget för att minska dem vara större.

I nuläget är läkarens kunskaper och intresse avgörande för om patienten får prova en annan medicin eller får uppmaningen att ta en Alvedon mot värken.

Det vill säga om kopplingen medicin och symtom alls görs. Jag har själv missat det ett antal gånger trots att jag är medveten att det är relativt få mediciner som jag tål. Jag tog blodtrycksmedicinen Felodipin en period och det var först när den togs bort som jag förstod att det var den som gjorde att jag ständigt var så trött. Inte heller kopplade jag värken i benen till nässprayen Dymista förrän jag drabbades av den mycket vanliga biverkningen näsblod och var tvungen att sluta ta den.

Det är den här typen av biverkningar som en del vård och apotekspersonal ibland närmast slår knut på sig för att bortförklara. Senast alltså en allmänläkare som istället tror att det är statiners och blodtrycksmediciners osexighet (sic!) som gör att patienter inte vill ta dem.

Men, forskning pågår som länken i inledningen visar och det finns också läkare som vet att mediciner fungerar olika för olika patienter. Dit hör mina läkare. Likaså är de flesta jag möter på apoteket numera också införstådda med saken. Så det finns hopp!

Vinster med att ge rätt medicin till rätt patient

Det finns två strömningar i sjukvården nu som jag tänkte titta lite närmare på. Den första handlar om att anpassa mediciner till patienterna, precisionsmedicin. Ett exempel är den här studien gjord vid Uppsala universitet som visar på skillnader i hur bra blodtryckssänkande läkemedel hjälper mellan olika patienter. 280 patienter fick vid olika tillfällen under ett år prova fyra olika blodtrycksmediciner. Det visade sig att behandlingseffekten varierade kraftigt mellan patienter. En medicin som bra för en patient hade sämre effekt för en annan.

Förhoppningarna är att det ska gå att individanpassa medicineringen för bästa effekt. Blodtrycksmediciner är ju dessutom ökända – bland patienter – för sina biverkningar, men det nämns inte mer än i förbigående.

Den andra trenden jag tänkte ta upp här är att läkare som inte ser medicinerna utan patienterna som problemet. Allmänläkaren Linda Ängeby funderar i en krönika i Läkartidningen över om motviljan mot statiner och blodtrycksmediciner har att göra med att de är osexiga? Här var jag svårt frestad att använda skrattemojin. Som så ofta i allmänläkares krönikor är patienten en kuf som doktorn försöker och givetvis lyckas förstå sig på. Att det kanske är statinernas ökända biverkningar som fick patienten i exemplet att tveka var inget Linda Ängeby tänkte på. Inte heller att föreslå betaglukan i stället för statiner.

Den stora utmaningen som jag ser det är att få forskningsresultat komma den vanliga patienten till godo. Linda Ängebys krönika är en av flera som visar hur lång den vägen är.

Viktigt att ta diskussionen om man har goda argument

Vet man med sig att ens argument faktiskt inte håller, ska man inte diskutera. I stället gäller det att vara en stendöv megafon. Den regeln följs i stort sett alltid.

Har man däremot goda argument och forskningsresultat att luta sig mot, är det värt att ta obehaget det ibland kan föra med sig diskutera. Är man flera går det att föra resonemanget vidare i kommentarsfälten. Det finns många tysta läsare i sociala media, som kanske inte har någon särskild åsikt ännu. Och det känns också bättre att veta att man gjort sitt bästa i stället för att bara ge upp. Trots det är många som skulle kunna tillföra ett ämne något positivt tysta.

Jag tror inte att Talla Alkurdi och de andra i majoriteten i Region Stockholm hade räknat med så mycket motstånd från både läkare och patienter när de gick ut med att vårdvalet för smärta, utmattning och ME/CFS ska avvecklas 2025. Här är ett inslag på SVT-Nyheter där det framgår att det finns 10 smärtkliniker i Stockholm. Här är det en patient som berättar hur bra vården fungerat och en läkare på Capio Spine Center som uttrycker sina farhågor om konsekvenserna av det indragna vårdvalet.

Faktum är att inte heller allmänläkarna är glada över förslaget. Det framgår om man läser kommentarerna till den här artikeln i Läkartidningen. Det är inte ofta de medger att de saknar kompetens, men här är ett undantag. Politikerna räknar med att 2/3 av patienterna ska få tas om hand i primärvården och 1/3 på sjukhus eller i psykiatrin. De sistnämnda har redan nu långa köer och vill förmodligen inte ha den här krävande patientgruppen också.

I bästa fall kan det motståndet göra att den dåliga idéen faktiskt skrotas. Det sätter hur som helst press på politikerna. Ska den här vården hålla en någorlunda hög medicinsk kvalitet så sparas inga 300 miljoner kronor. Så det är värt att kämpa om man har goda argument.

Brister i SVT Nyheters inslag om vården av psykiskt sjuka

SVT Nyheter uppmärksammade i mitten av månaden brister i vården av psykiskt sjuka patienter. En granskning som tyvärr hade brister. Att psykiskt sjuka far illa av att inte få specialistvård utan bli hänvisade till primärvården är det knappast någon som ifrågasätter.

Däremot borde reportrarna inte bara ha låtit läkare från primärvården ge sin syn på situationen. De gav specialistmottagningarna skulden för att de avvisar vårdcentralernas remisser. Man borde ha låtit psykiatrikerna ge sin version. I svaren till SVT:s enkät framgår att de har en annan bild av var problemet ligger, den saknas i inslagen.

Jag försöker hitta någon reaktion på SVT Nyheters reportage från läkare i psykiatrin. I den här artikeln i Läkartidningen står följande:

”Inom psykiatrin håller man däremot inte med. Sju av tio verksamhetschefer som har svarat på SVT:s enkät uppger att de aldrig avvisar remisser för patienter som ingår i deras uppdrag – ett flertal är i stället kritiska till primärvården.”

Reportrarna borde förstås ha kontrollerat vilka regler för var patienter ska vårdas som gäller i respektive region. Jag tar kunskapsstödet i Region Stockholm viss.nu och depression som exempel. Där står att de flesta patienter kan behandlas i primärvården. Följande tillstånd får remitteras vidare:

”Utebliven effekt av psykoterapi samt två behandlingsförsök med läkemedel enligt Kloka listan (depression) inklusive kombinationsbehandling
Vid behov av specialistkonsultation på grund av komplicerande faktorer.”

Hur många vårdcentraler har kompetens för att klara dessa krav? Glappet mellan vad primärvården kan och vad de förväntas kunna är stort. Vilket de ansvariga politikerna inte verkar ha koll på. Det framgår t.ex. av ett uppföljande inslag med socialminister Jacob Forssmed. Det viktiga ordet kompetens nämns inte i hans visioner för primärvården.

Så det finns mycket att göra, en bra början vore att undersöka den medicinska kvaliteten i primärvården. Och sedan gå vidare utifrån det.

Utan pålästa patienter stannar primärvården

Utan de pålästa patienterna skulle det vara totalt kaos i primärvården. En särskild, lite bortglömd, undergrupp är de pålästa och diplomatiska patienterna. De som har möjlig diagnos och lämpliga åtgärder klara för sig innan besöket och skickligt lotsar doktorn rätt. De hävdar dessutom nästan alltid att de har en så bra doktor och är därmed oljan i primärvårdsmaskineriet.

Jag tänker t.ex. på patienten i ett kommentarsfält. Hon var arg på sköterskan på vårdcentralen som sagt att hon själv fick betala ett blodprov hon ville skulle tas. Det framgick av beskrivningen att förslaget var väl grundat och senare meddelade hon glatt att doktorn hade lagt till det till de prov han beställde. Lite ologiskt utbrister patienten att hon har en så bra doktor. Det är ju hon själv som är en kompetent patient och förbättrar sin vård.

Lägger någon märke till de kompetenta och diplomatiska patienterna? Gör de något intryck på läkarna på vårdcentralen? Inte om man ska tro krönikor skrivna av läkare. Här är ytterligare en krönika om en udda patient i primärvården. En patient som inte vill ha vård för det som ST-läkaren Olivia Landén beskriver som krämpor även om hon ändå är medveten om att patienten är svårt sjuk. Han vill bara prata.

De entusiastiska kommentarerna på Facebook är många. Vilken empatisk läkare som överväger att gå på patientens begravning. Han dog uppenbarligen av sina ”krämpor”. Lägg energin på att upptäcka och bota/lindra sjukdomarna i stället säger jag som multisjuk.

Faran med upprepande anekdoter om udda patienter som bara vill prata är att politiker och allmänhet tror att de speglar verkligheten. Vårdpersonal vet ju trots allt att det inte är så. Men det riskerar att leda till att att sjukvården, i synnerhet primärvården, blir sämre.

Avvaktande kräver skicklig läkare

Patient A hade tagit ett blodprov som visar en förhöjd nivå av erytrocyter. Läkare A på vårdcentralen googlade (misstänker patient A) på vad det betyder. Kanske på Internetmedicin och då kommer Polycytemia vera, en form av blodcancer upp. Patient A hade olika symtom, men de stämde dåligt på Polycytemia vera. Inga problem, doktorn ömsom anpassade symtomen efter sjukdomen, ömsom sjukdomen efter symtomen.

Sedan ville doktor A inte göra något mer utan påstod att hematologerna tar bara emot remisser för patienter med ännu mer förhöjda nivåer. En ren lögn skulle det visa sig. Patienten driver igenom att en remiss skrivs och den tas emot. Hematologen är mycket pedagogisk och förklarar att Polycytemia vera är sällsynt och att man har tagit ett blodprov till och nu var erytrocytnivån bra igen. Ytterligare några blodprov togs och patientens mjälte undersöktes. Patienten hade inte Polycytemia vera, men det återstår att reda på vad hen lider av.

Patient B hade också förhöjda nivåer av erytrocyter, men hens läkare, läkare B, är intermedicinare och hade mer kunskaper i bagaget. Eftersom inte heller patient B hade några symtom som tydde på Polycytemia vera, avvaktade läkare B en tid. Därefter togs blodprovet om plus de extra proverna. Även patient B:s nivåer av erytrocyter hade blivit normala igen.

Slutsatsen blir att avvaktande kan vara lämpligt OM läkaren har tillräckliga kunskaper. Annars måste man ta det säkra före det osäkra. Vilket t.ex. leder till att hematologer får många remisser från vårdcentralerna för patienter med förhöjda nivåer av erytrocyter. Med kompetentare läkare som läkare B i basvården hade hematologerna kunnat ägna sig åt annat.

Läkare har i många år skrivit om avvaktandets fördelar. Tyvärr är deras utgångspunkt ofta som Jonas Alverlins krönika i Läkartidningen 2014 att patienterna inte är sjuka. Något Linus Källgren verkar vara inne på nu i sin krönika i Dagens Medicin. Båda de här skribenterna var/är ST-läkare. Det skulle vara intressant att veta hur Jonas Alverlin ser på det nu som färdig läkare och med lite erfarenhet. För mig låter avvaktande utan djup kunskap direkt farligt.

Patient, håll dig på listan!

Det har skrivits mycket om att det måste införas ett tak för hur många patienter en läkare på vårdcentralen får ha på sin lista. Här tas det upp i en aktuell artikel i Läkartidningen.

Jag har flera gånger frågat varför inte vårdcentralerna bara sätter ett tak om alla nu är överens om att det är bra. Svaren har uteblivit, vilket gör att mina misstankar stärkts om att det rör sig om ren snikenhet. Vårdcentralerna får nämligen huvudparten av sina inkomster av att ha patienter listade.

Helst ska patienterna hålla sig på listan och inte höra av sig. Något som vårdcentralerna också försvårar genom minst sagt snåla telefontider. Jag fick häromdagen en målande beskrivning av hur man måste tänka strategiskt för att få en plats i kön för att bli uppringd. Hur klarar de äldsta patienterna det och patienter med intellektuella funktionsnedsättningar?

Vårdcentraler i allmänhet vill alltså ha friska personer på sina listor och anklagar varandra för att lägga beslag på dem. Ibland talas det t.o.m. om paradoxen friska patienter. Men så vitt jag kan se har ingen undersökt hur många av de listade patienter som faktiskt anlitar vårdcentralen? En svårt sjuk patient kan ha tillgång till bättre läkare än vårdcentralens. Hen kommer då att kosta vårdcentralen mindre än den sällansjuke som faktiskt kommer dit. Och det blir ju lätt en fem-sex besök oavsett symtom. Så lämpligt antal listade hänger ihop med vilka behov som finns.

En skicklig läkare kan ta hand om fler patienter än den mindre framstående kollegan. En allmänläkare som också är allergolog borde alltså kunna ha fler patienter på sin lista än kollegorna.

Kravet på mer tid per patient är ett sätt att försöka kompensera för bristande kompetens. En allmänläkare påstod i en kommentarstråd att man bara hinner säga hej och adjö på 20 minuter. Jag svarade att de läkarbesök jag går på sällan är längre och att en läkare som vet vad hen gör hinner mycket på den tiden.

Men ur folkhälsosynvinkel är det en helt annan fråga som borde ställas. Vad ska de patienter göra som inte får plats hos uppskattade och i bästa fall också kompetenta läkare?

När läkaren själv blir patient

Kanske är det fler än jag som reagerat på krönikor där sjukhusläkare beskrivit okunniga och odisciplinerade patienter? Hur som helst är det nu som omväxling en blivande onkolog, Hanna Lindvall som i Läkartidningen berättar om en kunnig, påstridig och därmed besvärlig patient, hon själv.

Jag kan förstå att läkare på sjukhus och specialistmottagningar blir frustrerade. Patienter som från primärvården är vana vid att man måste ha koll på tänkbar diagnos, diferentialdiagnoser osv, fortsätter säkert ofta av bara farten de få gånger de får träffa en doktor som är specialist på deras åkomma/symtom. En bättre lösning än att skriva mer eller mindre nedsättande krönikor är t.ex. att i kallelsen skriva något i stil med: du behöver inte läsa på, här är vi specialister på X

Men även vårdpersonal kan råka illa ut och fastna i primärvården. Sjuksköterskan Alexander Knecewiz hade sökt hjälp på vårdcentral flera gånger utan att få hjälp. Han upptäckte då att man kan skriva egenremisser och lyckades komma vidare. Det visade sig att han hade tre sjukdomar vara en kronisk. Erfarenheten gjorde att han startade Remisshjälpen för att hjälpa andra. Det här var 2019 och Remisshjälpen har sedan dess köpts upp och arbetar på ett annat sätt.

Läkare har förstås helt andra möjligheter än sjuksköterskor att få bra vård. I inledningen av den här artikeln från Onkologi i Sverige beskrivs en ung amerikansk läkare som sannolikt räddade livet på sig själv. Han hade haft en diffus smärta i bröstet några månader och nu sedan några veckor dessutom hosta. Alltså en patient som lätt hade kunnat fastna ett tag på en vårdcentral. Men nu är han ju läkare och skrev en remiss på en lungröntgen som visade på en tumör. Läkaren skriver sedan en självbiografi om sina erfarenheter eftersom han, mot alla odds, överlever.

Så dramatiskt är det förstås oftast inte, utan mer som i Hanna Lindvalls exempel. Man vet vilka undersökningar och läkemedel man behöver, vilka läkare som är duktiga osv. Det är för övrigt bl.a. därför det är så bra att känna en eller flera läkare. Man kan få tips om ovanstående och hur man, helt enligt reglerna, ska ta sig fram i vårdkedjan.

Ett närmast maniskt triagerande i sjukvården

Förr var det förhållandevis enkelt att söka vård. Man frågade vänner och bekanta om tips på t.ex. en bra öron-näs och halsläkare fick i bästa fall ett förslag, ringde till mottagningen beskrev sina symtom och kunde få en läkartid om sköterskan tyckte att det behövdes. En enkel och funktionell form av triage. Hur kunde det enkla bli så omständligt och tyvärr ofta plågsamt för patienten?

Jag hittar en replik från 2008 och Läkartidningen som visar att man då diskuterade triagering. Det överläkaren Bengt Widgren då bl.a. skrev, tror jag knappast att någon vårdanställd idag skulle våga framföra offentligt, trots att det egentligen är självklart:

”Bakgrunden är uppfattningen att alltför många patienter söker på akutmottagningen, som av vårdpersonal anses vara fel vårdnivå. Slutsatsen grundas ofta på det faktum att man efter bedömning, undersökning och analys konstaterat att patienten inte varit allvarligt sjuk och ibland till och med till synes helt frisk. Man får då ett antal patienter som man i efterhand kan säga att de befinner eller befunnit sig på »fel« vårdnivå. Problemet är att detta vet ju varken patienten, sjuksköterskan eller läkaren innan patienten är undersökt och handlagd.”

Jag lyckas också fram det inlägg Bengt Widgren kommenterade. Inte heller de synpunkterna tror jag någon läkare skulle våga sig på att lägga fram idag. En läkare som själv misstänkte att han hade lungemboli anmälde en sköterska på akuten till HSAN för att hans symtom inte togs på allvar. Läkaren/patienten uppmanades att söka vård via sin arbete eller primärvården. Vilket han vägrade. Han stannade kvar på akuten men det tog ett dygn innan diagnosen ställdes. Vissa saker är sig dock lika, HSAN tyckte inte att sköterskan gjort fel.

Det här texterna skrevs för fjorton år sedan. Numera är det nästan tävling om vem som skickar runt flest patienter, jag förtydligar, det gäller personer som är sjuka eller skadade.

Senast idag var det en akutmottagning som på Instagram stolt beskrev sorteringen av patienter redan i ”luckan”. Där bestäms vilken prioritering de ska få, eller om de får fortsätta vidare till annan vårdgivare, läs primärvården. Vi är långt ifrån insikten från 2008 att det är först när patienten är undersökt och handlagd man vet hur hen mår. Nu råkar jag veta att sjukhuset ifråga ger alldeles utmärkt vård om man väl har tagit sig förbi ”luckan”. Men det skulle vara intressant att veta hur många bortsorterade patienter som kommer igen, i sämre skick. Likaså hur många vårdbesök patienter har gjort innan de landar på akuten.

Som jag skrivit tidigare är det för den som är sjuk/skadad bäst att direkt komma till den som säkert kan hjälpa en.