Anders Tegnell och de 26 forskarna

Anders Tegnell verkar märkligt nog väcka starka känslor för eller emot, vilket syns i debatten. En grupp kritiserar allt han säger högljutt och en annan försvarar honom lika hett. Det är inte särskilt bra, eftersom de som försöker säga något nyanserat inte hörs i kakafonin.

Anders Tegnells fanclub retar sig särskilt på de forskare, första gången 22 stycken, den här gången 26, som kritiserat Folkhälsomyndighetens strategier. Igår de skrev 26 forskarna en debattartikel om försiktighet inför skolstarten. Att det krävs att man är prenumerant för att läsa den, gör det förstås svårare att diskutera innehållet. Jag ska på en gång säga att jag är glad att det äntligen finns med specialister på lungsjukdomar i diskussionen. Jag hoppas att de framöver finns med i expertpaneler som svara på frågor om covid-19 också!

Undertecknarna hänvisar till tre studier, en sydkoreansk där man undersökte 59073 kontakter som 5706 covidpatienter hade och spridningen såg ut så här:

”We monitored 59,073 contacts of 5,706 COVID-19 index patients for an average of 9.9 (range 8.2–12.5) days after severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection was detected (Table 1). Of 10,592 household contacts, index patients of 3,417 (32.3%) were 20–29 years of age, followed by those 50–59 (19.3%) and 40–49 (16.5%) years of age (Table 2). A total of 11.8% (95% CI 11.2%–12.4%) household contacts of index patients had COVID-19; in households with an index patient 10–19 years of age, 18.6% (95% CI 14.0%–24.0%) of contacts had COVID-19. For 48,481 nonhousehold contacts, the detection rate was 1.9% (95% CI 1.8%–2.0%) (Table 2). With index patients 30–39 years of age as reference, detection of COVID-19 contacts was significantly higher for index patients >40 years of age in nonhousehold settings. For most age groups, COVID-19 was detected in significantly more household than nonhousehold contacts (Table 2).”

Även om man räknar med osäkerheten i studien så verkar barn och ungdomar vara större smittspridare än vad som sagts här i Sverige, även om de själva som tur är oftast inte blir så svårt sjuka.

Den andra studien debattörerna hänvisar till är gjord av barnläkare (pediatriker) och metoden här har varit att testa patienter som kommer till barnsjukhus och drive-through teststationer vid dessa sjukhus:

”Between March 23 and April 27, 2020, we performed SARS-CoV-2 reverse transcriptase–polymerase chain reaction (PCR) on nasopharyngeal swabs collected at various inpatient, outpatient, emergency department, and drive-through testing sites at a pediatric tertiary medical center in Chicago, Illinois. The Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Institutional Review Board provided an exemption and full waiver of HIPAA authorization and informed consent.”

Det var en liten studie, men forskarna drar slutsatsen att barn under 5 år kan ha höga halter sars-cov 2-virus i näsan.

Undertecknarna till debattinlägget hänvisar även till en studie från Georgia om ungdomar och ledare som varit på läger, där det krävdes negativa corona-test för att få delta. Trots det så spreds smittan bland deltagarna:

”A total of 597 Georgia residents attended camp A. Median camper age was 12 years (range = 6–19 years), and 53% (182 of 346) were female. The median age of staff members and trainees was 17 years (range = 14–59 years), and 59% (148 of 251) were female. Test results were available for 344 (58%) attendees; among these, 260 (76%) were positive.”

Det är av många skäl viktigt för barn och ungdomar att få gå i skolan, men att det sker på ett så säkert sätt som möjligt. De åtgärder som undertecknarna föreslår som att man har gymnastik utomhus, äter lunch klassvis, undviker gruppundervisning utanför den egna klassen osv är bra. Och en del skolor tänker säkert redan i dessa banor, men det skulle behövas allmänna riktlinjer, så att alla skolor arbetar lika säkert. Tyvärr är nog regeringens och Folkhälsomyndighetens möjligheter att styra begränsade. Regioner och kommuner har redan visat att de gör lite som de vill.

Varför Anders Tegnell väljer att vifta bort förslagen som SVT rapporterar är rätt svårt att begripa. Han tar bara upp det som inte låter sig göras, att alla i skolan ska bära munskydd. Synd när alla borde hjälpas åt för att hitta bra strategier.

Jag kan bli imponerad av Anders Tegnells förmåga att få det nödvändiga att låta som en genomtänkt strategi, t.ex. när regionerna inte klarade att göra så många tester. Vem kan då bättre än Anders Tegnell tala om att det är fel läge att testa nu och låta övertygande? Men nog fördrar jag Karin Tegmark-Wisells tydlighet och Anders Wallenstens empati.

Försök med astmamedicin för att lindra covid-19

På Läkemedelsvärldens webbplats kan man läsa om om en intressant svensk forskningsstudie, där stereoiden ciklesonid som finns astmasprayen Alvesco testas på patienter med covid-19. Helene Wallskär intervjuar läkaren Daniel Brodin som ansvarig för lungverksamheten på Capio Sankt Görans sjukhus. Han berättar om en klinisk studie som görs på fem svenska sjukhus och där man provar om behandling med ciklenosid hjälper patienter med covid-19.

Japanska forskare har i en provrörsstudie visat att ciklesonid kunde blockera replikationen av sars-cov-2-virus. Förutom att den förstås hämmar inflammationen i lungorna, som den astmamedicin den är.

Så här berättar Daniel Brodin om upprinnelsen till studien:

Det hela började med att en del av de coronapatienter som kom till sjukhuset hade även astma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller andra obstruktiva luftvägsbesvär. Normalt skulle läkarna ofta ha behandlat dessa besvär med inhalationsläkemedel i nebulisator. Men nu avrådde smittskyddsexperter från att använda nebulisator i vård av covid-19-patienter. Detta eftersom nebulisatorn skapar en aerosol, ett moln med finfördelade partiklar som svävar i luften. Därmed skulle risken för virusspridning kunna öka.

Därför rekommenderade experterna i stället sprayinhalatorer som har ett slutet system och inte frigör någon aerosol.

Daniel Brodin och hans kollegor behövde välja en inhalationssteroid som är formulerad för sprayinhalator. De fastnade för ciklesonid, bland annat på grund av att den enligt dokumentationen har en gynnsammare biverkningsprofil än många andra steroider.

Läkarna började behandla en liten grupp patienter med ciklesonid. Sammanlagt fick ett 20-tal patienter behandlingen.

– Vi fick ganska snabbt en känsla av att det gick bättre för dem som fick ciklesonid än för andra, jämförbara patienter, säger han.

– Vi tyckte det var så tydligt att det var värt att undersöka vidare.

Jag tycker att det här är väldigt intressant, inte minst för att jag är astmatiker och har förmånen att få gå hos en lungläkare som ordinerat just Alvesco till mig och jag tar den dagligen året runt. Trots det negativa snabbtestet för antikroppar tror jag ju, p.g.a. symtomen, att jag hade covid-19 i mars. Det som förvånade mig då var att hostan faktiskt var mitt minsta bekymmer, den gick att hantera med Oxis, Alvesco och Mollipect (hostmedicin). Nu har jag en möjlig förklaring till det.

Coronapandemin – enerverande långsam ökning av testning

Vad är det som gör att just Sverige har så otroligt svårt att få upp antalet tester för coronaviruset, andra länder har ju lyckats utmärkt med att testa brett? Jag ska inte säga att jag kan svara på den frågan, men det faktum att olika aktörer har kunnat skylla på någon annan är säkerligen en orsak.

På dagens presskonferens hos Folkhälsomyndigheten sade i alla fall Emma Spaak från Sveriges Kommuner och Regioner är att det är de som har ansvaret för testkapaciteten. Något man kan tycka att de borde ha varit på det klara med från början, det är ju ändå regionerna som har ansvaret för sjukvården. Emma Spaak tyckte inte att antalet tester som görs är så viktigt, utan att de ska vara ändamålsenliga. Vad det innebär undrar säkert de sjuka Stockholmare som har hänvisats från 1177 till primärvården, i värsta fall i ett närmast hånfullt tonläge, för att där mötas av beskedet att vårdcentralen har stängt under coronapandemin. Det låter inte förtroendeingivande och SKR, det är inte som ni hävdar att människor måste lita er, utan det är ni som måste visa att ni är värda förtroendet. Karin Tegmark Wisell som idag representerade FOHM och i mitt tycke gjorde det mycket bra, inskärpte att kapaciteten, alltså antalet tester är viktigt.

Vad är då problemet? Tja, enligt de inblandade är det logistiken, på vilket sätt den skulle skilja sig från hur man löser det vid andra provtagningar är svårt att förstå. Ja, förutom mängden då. Men även ”vanliga” prover ska tas, testas, journalföras och resultatet kommuniceras till patienten. Varför inte skala upp de befintliga rutinerna? Tyvärr har ingen journalist ställt den frågan.

Där den offentliga sjukvården inte fungerar, står de privata vårdgivarna redo med alternativ. För den som kan betala hela kostnaden själv. Det är då främst patientnära tester av växlande kvalitet, man kan läsa mer om dem på FOHM:s webbplats. Det grundläggande kravet man ska ställa är att testerna ska vara CE-märkta, men många forskare varnar ändå för att de, främst antikroppstesterna, inte är tillräckligt känsliga.

Jag bokade in ett besök av en läkare från Mobila Doktorn (lägg märke till att där liksom på många andra håll är man noga med att skriva specialist i allmänmedicin, medan andra läkare nöjer sig med att t.ex. vara akutläkare) för att göra ett test som mäter pågående infektion och antikroppar. Det funderade på det hela taget bra och jag hann få en hel del information av läkaren som gjorde testet, medan vi väntade på svaret. Det jag inte visste då (men har dubbelkollat) var att mängden antikroppar når en topp några veckor efter infektionen och sedan minskar. Så ju längre man väntar desto känsligare test krävs för att fånga upp dem. Däremot vet jag ju sedan tidigare att inga test är 100% säkra, men hade tagit reda på att de antikroppstester som finns nu är pålitliga om de visar positivt resultat. Blir svaret, som för min del, negativt kan det betyda att man inte har haft covid19 eller att nivån av antikroppar är för låg för att testet skulle reagera på det.

Var det värt pengarna? Jag skulle förstås hellre ha gjort ett skattefinansierat test då när jag var sjuk, men det var inte att tänka på. Jag skulle också hellre göra ett mer känsligt test för antikroppar på något skattefinansierat labb. Är det ont om resurser behövs inte så mycket mer än provsvaret. Men när nu Region Stockholm inte gör sitt jobb, så är jag glad att jag har råd att betala själv. Det är trots allt bra att veta att jag även i fortsättningen måste vara försiktig, även om det bästa förstås hade varit att ha fått ett positivt svar.

Jag hoppas verkligen att det i nästa val finns fler partier än KD som vill förstatliga sjukvården, för så här kan vi inte ha det.

Man trodde att politikerna lärt sig något av coronapandemin…

Jag trodde faktiskt att politikerna skulle ha lärt sig något av den rådande epidemin. Att de skulle förstå att sjukhusen måste ha tillräckligt med personal och vårdplatser så att allt flyter smidigt i normalläget, för att kunna skala upp när det blir kris, som nu. Men icke, en liten notis i DN talade om att regeringen, C och L är överens om ett första lagförslag om primärvårdsreformen där primärvården i stället för sjukhusen blir navet i den svenska sjukvården. Det enda positiva är att Läkarförbundet faktiskt inte jublar, utan bara refererar förslaget.

För vad händer om det här förslaget blir verklighet och ännu fler vårdplatser och intensivvårdsplatser försvinner, till förmån för vårdcentraler. Vilka ska ta hand om de svårast sjuka om allt färre läkare får möjlighet att utbilda sig till verkliga experter i t.ex. intensivvård, utan är hänvisade till att bli allmänläkare? Men det är ju inte alltid kris säger någon, nej men sjukhusen och deras anställda gick på knäna redan innan alla patienter med covid 19 strömmade in. Och kom ihåg att de operationer som skjuts upp nu, ändå måste göras någon gång senare.

Konsekvensen av den linje politikerna har lagt ut för vården är att den som vill ha god vård som leder till snabb förbättring av hälsan i allt större utsträckning måste vara beredd att betala för den själv. Det är givetvis fördelaktigt för regionpolitikerna när människor betalar skatt men inte utnyttjar vården, utan betalar den en gång till. Fortsätter kräftgången kan privatfinansierade alternativ också bli aktuellt för allvarliga sjukdomar och akutvård är jag rädd.

Men vill vi verkligen ha ett tvådelat samhälle där den som kan betala för sig får god vård av en expert, men den fattige och/eller okunnige är hänvisad till betydligt sämre alternativ? Patienter som kanske rent av är nöjda med den kostsamma primärvården där den enklaste åkomma kräver 5-6 besök innan doktorn, i bästa fall, prickat rätt. Eftersom alternativet där är en doktor som knapp undersöker alls, utan gissar.

Jag undrar för övrigt hur mycket elände de okunniga råden om hosta har ställt till med för covid 19-patienter?! De som gått och torrhostat i ett par veckor och druckit te med honung innan de blivit så dåliga att de behövt sjukhusvård. Hosta ska man ha respekt för eftersom den irriterar lungor och luftrör och banar väg för såväl virus och bakterier. Te med honung, gärna det, men först en dos bra, luftrörsvidgande hostmedicin.

Dålig vård – nöjda patienter ett större problem än missnöjda

Man kan lätt frestas att tro att sjukdomar som inte är covid 19 har tagit en paus, men så är det förstås inte.

-Jag hoppas att det här hjälper, säger en person och jag förstår att det är fjärde läkarkontakten på kort tid, en nätläkare som förhoppningsvis har gissat rätt på orsaken till de tilltagande besvär patienten lider av.

Första kontakten var per per telefon eller möjligen ett videosamtal, jag uppfattar inte riktigt vilket, med en läkare på vårdcentralen. Doktorn trodde att patientens åkomma var lindrig och att hen kunde avvakta. Några dagar senare blev symtomen värre och patienten fick då en tid på VC, ny gissning och en antibiotikakur. Först verkade den hjälpa, men när medicinen var slut förvärrades besvären igen. Ny tid hos doktorn på VC som tyckte att det såg bättre ut och bokar in ett återbesök ett par veckor senare. Efter ytterligare några dagar är besvären sämre än någonsin och har dessutom spridit sig och det är nu nätläkaren kommer in i bilden.

Hur det hela slutade vet jag inte, förhoppningsvis blev det fjärde gången gillt och patienten tillfrisknade. Kanske blev det både ett besök 5 och 6 på vårdcentralen. I värsta fall hamnade den här patienten bland andra svårt sjuka utan historia som det vittnas om på Stockholms sjukvårdsupprop.

Det jag är helt säker på är att en specialist på området hade haft kunskap och instrument nog för att göra en noggrann undersökning och ställa en korrekt diagnos redan vid det första besöket.

Så läste jag Maria Gunthers krönika i Dagens Nyheter i morse, där hon bl.a. beskriver sex veckor med halsont och hosta och att hon ringer 1177 och vårdcentralen flera gånger under den perioden. Hon driver lite med sig själv och undrar vad som skulle förändras om hon kunnat testa sig för covid 19? Inte mycket, hon skulle fortsätta jobba hemifrån. Inte en tanke på att det faktiskt inte är riktigt bra att gå med halsont och hosta så länge (här betraktar jag mig som expert från patienthåll), än mindre på att försöka komma till en öron-näs och halsläkare, som ju är de enda som kan undersöka en hals ordentligt.

Det slår mig att den största faran för folkhälsan (och samhällsekonomin) idag inte är de patienter som är missnöjda med den offentliga vården. De som använder sin sjukvårdsförsäkring eller betalar privat. Nej, hotet är i stället den tilltagande okunskapen om hur bra vård ser ut och att många patienter ställer så låga krav. Det är faktiskt inte ok med 5-10 läkarbesök, som vart och ett totalt kostar ca 2000 kr, för en åkomma som kunde klaras av med ett besök hos en specialist.

Det är allt för många patienter som i stället för att bli arga över att de varit dåliga så länge, fått gå så många gånger till läkare, blir tacksamma när någon till sist lyckats träffa rätt. Det är inte hållbart i längden. Allt färre kommer att få vård och allt sämre sådan för skatten vi betalar, om den här utvecklingen fortsätter.

Nya Karolinskas akut har trots Coronaepidemi inget direktintag

Sjukvårdspersonalen i Stockholms fortsätter att göra heroiska insatser trots otillräckliga resurser, men i en artikel i Dagens Nyheter framgår att de oroar sig för att inte orka, inte räcka till, eftersom epidemin bara börjat.

Coronaepidemin har i alla fall en god sak med sig, den visar obarmhärtigt hur fel politiker och andra makthavare tänkt. För egentligen är det ju inte så begåvat att sjuka eller skadade personer måste börja längst ner i vårdkedjan (primärvården) och sedan fara vidare, ju sjukare patient, desto fler turer blir det, om man har otur. Att Nya Karolinskas intensivakut inte har direktintag är naturligtvis inte bra i vanliga fall heller, men i och med att det nu är så många patienter det gäller får det uppmärksamhet. Så här skriver DN:

”På Nya Karolinska utreds inga patienter, utan endast patienter som behöver intensivvård förs över dit efter mottagning och utredning på andra sjukhus.

– Det är otroligt resurskrävande, säger en läkare på ett av Stockholmssjukhusen och fortsätter:

– Vi åker dessutom med transporten till Karolinska och lämnar över. Sedan börjar deras jobb men allt dessförinnan gör vi på akutsjukhusen. Det är lika för S:t Göran, Sös och Danderyd. Läget är absolut inte desperat, men ansträngt.”

Gör om gör rätt. Ambulanser med svårt sjuka patienter måste förstås kunna lämna dessa direkt på NKS av flera olika skäl. För att inte riskera liv i onödan, inte orsaka lidande i onödan och för att inte slösa resurser.

Man kan tänka sig ordentliga lättakuter vid sjukhusen med olika typer av specialister om man vill sortera patienter rätt. De som behöver mer undersökningar och vård kan då lätt slussas vidare in på den stora akuten, till en vårdavdelning, eller en specialistmottagning.

Men det måste bli ett slut på att patienter måste söka vård på flera platser innan det blir rätt.

Coronaviruset -sans och balans

Jag tror att det är bra att personer med olika kompetenser är med i diskussionen om hur corona-epidemin ska hanteras på bästa sätt. Det gäller bara att hålla sig till fakta, inte minst då till verkligheten. Som vanligt pågår en hel del ryktesspridning ofta med ursprung i Ryssland och Kina. Då är det bra att stämma av med t.ex. informationen på WHO:s hemsida om man stöter på något påstående utan källor eller sådana som är tveksamma.

Situationen kunde vara värre, framförallt om nedrustningen av vården hunnit längre. Den ”goda och nära vården” är jag kritisk till även i vanliga fall, nu visar den sig i all sin otillräcklighet. Men så är det också befriande fritt från debattinlägg, krönikor m.m. som sjunger primärvårdens lov. Nu får äntligen bristen på vårdplatser, intensivvårdsplatser, Sverige har 5 per 100 000 innevånare genomsnittet i Europa är 11,5, uppmärksamhet. Det saknas också material och personal på sjukhusen. Allt det borde ha lyfts fram i debatten för länge sedan. Sjukhusläkaren intervjuar Sven Britton som bl.a. påpekar:

”En naturligt följd, när dagen är slut, blir att läkare tvingas att prioritera ännu hårdare än vad som redan är fallet. Vilka ska få vård? Vilka ska inte få vård? Risken att personer i Sven Brittons ålder – han har hunnit fylla 81 år – hamnar i kläm är uppenbar.”

Redan tidigare var man tvungen att göra hårda prioriteringar, det blir inte bättre nu eftersom andra sjukdomar och skador inte tar paus p.g.a. att det kommer många patienter som drabbats av covid-19.

Man kan överväga att förstatliga sjukvården, men oavsett vem som ansvarar för vården är det viktigt att inte falla in i gamla dåliga banor när epidemin väl är över, utan att dra lärdomar.

Att det var dumt av Sverige att, till skillnad från Finland, avveckla beredskapslagren är nog de flesta ense om. Vi får hoppas att regeringen kommer ihåg det även efter den akuta situationen. Det kan komma fler virus och fler kriser av olika slag i framtiden, det är t.o.m. sannolikt att så sker.

Jag tycker att regeringen ändå har klarat konsekvensanalyserna bättre än många andra länder. Vad blir följdverkningarna om skolor och förskolor stängs t.ex. Jo, att många föräldrar med samhällsviktiga yrken inte kommer iväg till jobbet. Polisen vädjar t.ex. i DN om att skolor och förskolor inte ska stängas eftersom konsekvenserna blir så stora för dem. Och det kan bli svårt att dra en gräns för vilka som ska omfattas, i händelse man håller viss barnomsorg och skola öppen för nyckelgrupper. Så kanske är det bästa ändå att hålla igång barnomsorg och skolor.

Sedan behöver regering och ansvariga myndigheter bli bättre på att förklara sådant som varför det inte är rätt läge att sätta in en åtgärd, eller varför man inte längre testar alla med symtom. För det skulle vara en vinst om de som varit lindrigt sjuka vet om det och kan återgå till sitt normala liv. Det skulle minska följderna av rädslan för viruset.

Men har man inte tillräckligt med tester, så är det inget att göra något åt. Just nu. Men var ärlig, hitta inte på skäl till att inte testa brett.

Covid 19 – ett stresstest sjukvården inte behöver

Det nya coronaviruset sätter stålkastaren på en av de allvarliga konsekvenserna av den riktning sjukvården har nu. Även under normala förhållanden är antalet vårdplatser och intensivvårdplatser på sjukhusen otillräckligt. Nu med covid-19 epidemin blir det sannolikt ohållbart, vi vet ju ännu inte hur allvarligt läget är och hur många som kommer att bli svårt sjuka.

En oroande nyhet är att skyddsutrustningen håller på att ta slut. Regionerna har använt sig av ”just-in-time”-levereranser och inte haft egna lager. Eller nyhet, det var ju kris redan i höstas, men nu är det akut på flera håll. Ansvariga borde förstås från början ha insett att det som fungerar i ett företag inte nödvändigtvis är en god idé i sjukvården som måste ha en krisberedskap.

Vårdpersonalen är som alltid hjältarna. Johan Styrud, ordförande i Stockholms läkarförening, berättar i Läkartidningen, kanske med risk för repressalier, om hur läget är i Stockholm. Här är det osäkert hur länge skyddsutrustningen räcker och att intensivvårdsplatser.

I dagens DN beskrivs bristerna mer i detalj och också riskerna för vårdpersonalen, i det här fallet på Karolinska sjukhuset:

”Under torsdagen kom ett internt besked på sjukhuset om direktiv från regionen att läkare inte längre behöver de högst säkerhetsklassade FFP3-andningsskydden, utan ska använda vanliga munskydd.

– Jag antar att det är för att andningsskydden är slut. Men munskydd hjälper inte friska mot smittan, det har ju Folkhälsomyndigheten gått ut med. Vi kommer nu att exponeras fullt ut, med stor risk för att vi själva blir sjuka och att vi smittar andra patienter, säger läkaren.”

Här kommer ytterligare en lägesbeskrivning, där det framgår att viktig antibiotika var restnoterad redan innan covid-19-utbrottet.

”En ansvarig för intensivvården i en av regionerna vill vara anonym och inte heller beskriva allt.

– Jag måste fundera vilka konsekvenserna blir om jag går ut med viss information.

Bristen gäller även förbrukningsmaterial som slangar till avancerade hjärt-lungmaskiner, Ecmo, och läkemedel – framför allt ett par typer av antibiotika som används mot lunginflammation, en vanlig bakteriell följd av virussmittan, beskriver hen.”

– Det är läkemedel som restnoterats redan innan coronautbrottet.”

I nuläget är det bara att försöka lösa den akuta situationen och stötta sjukhusens personal som sliter hårt och t.o.m. försöker tillverka skyddsutrustning själva. De är som jag skriver i början hjältarna, värda all vår uppskattning. Men långsiktigt hoppas jag att detta ska leda till att politiker och andra ansvariga inser att sjukhusen måste vara centrum för vården även i den vanliga vardagen, för att vården ska kunna skala upp till att hantera kriser som denna.