Även frånvaron av utvärderingar säger något

Jag har tidigare skrivit om de vita fläckar som finns i forskningen, t.ex. när det gäller den medicinska kvaliteten i primärvården. Något som borde vara intressant nu när politikerna storsatsar på den. Men förmodligen vet alla inblandade att resultatet inte skulle bli något vidare och drar av någon outgrundlig anledning slutsatsen att det är bäst att låta bli. Inte heller patientorganisationerna stödjer så vitt jag kan se projekt som utvärderar den medicinska kvaliteten av vården deras patientgrupper får. Kanske är det forskarna som självcensurerar sig, just med tanke på att resultaten riskerar att vara obekväma.

Det fria skolvalet är ju hett omdebatterat nu och många talar sig varma för skolor med elever med olika bakgrund. Om det fria skolvalet försvinner upphör segregationen resonerar man, utan att tänka på att en av orsakerna till reformen var just segregationen. Föräldrar ansträngde sin ekonomi till bristningsgränsen för att bo nära en bra skola. Barn till föräldrar utan de resurserna hade inget annat alternativ än den skola de bodde närmast.

Jag försöker få fram studier om hur föräldrarna i de utsatta områden använt det fria skolvalet och en undersökning som Almega beställt visar att de är positiva. ”Hela 92 procent av föräldrarna vet att de har rätt och möjlighet att välja skola, 82 procent har också valt skola för sina barn och 31 procent har bytt skola utan att flytta. 38 procent har funderat på att byta skola.” Vad som inte framgår är vilken typ av friskola man bytt till. Men annars är det magert med träffar när jag söker på olika kombinationer med fritt skolval.

För att minska segregationen och få upp betygen så ”bussas”sedan länge elever från socioekonomiskt svaga områden in till stabila skolor. Man tänker sig då att de lugna, studiemotiverade eleverna, ”kuddelever” ska dra upp de svagare eleverna. Jag känner till två exempel och inget av dem var särskilt bra för mottagarskolans elever. I ett fall tvärtom. Även här är det svårt att få framstudier, jag hittar en rapport från Uppsala universitet. Den är intressant och man skriver bl.a.: ”Vår rapport visar att elevsorteringen mellan skolor, eller annorlunda uttryckt, skolsegregationen, spelar en relativt liten roll för att förklara storleken på studiegapet. Det innebär att förslag som lottning och bussning av elever till olika skolor, även om de kan vara relativt kostnadseffektiva sätt att reducera skolsegregationen, troligen inte är det bästa instrumentet för att minska studiegapet. Tidiga insatser under grundskoletiden för att förbättra studieresultaten bland utrikes födda kan tänkas reducera studiegapet också i gymnasieskolan.”

Men fler studier behövs, inte minst om vad man kan göra för att alla elever ska få en likvärdig obs! inte likadan utbildning. Jag är övertygad om att man måste ta den krävande vägen att se till att skolorna är bra, att lärarna håller måttet, att skolorna får tillräckliga resurser inte minst då för elever med olika typer av särskilda behov. Då kommer också segregationen att minska, eftersom de flesta trots allt helst vill ha en skola på bekvämt avstånd från hemmet.

Behöver man remiss till öron-näs och halsläkare?

Hur är det med möjligheten att söka direkt till öron-näs och halsläkare, hett efterlängtat av patienterna förstår man av sökningarna på Google? Tyvärr, till en av de specialiteter med flest akut sjuka patienter krävs så vitt jag kan se remiss. I Region Stockholm nämns inte egenremiss som möjlighet, men på flera håll i övriga landet verkar det fungera.

Men som jag redan tidigare skrivit är det nu möjligt att skriva egenremisser till flera andra typer av specialistmottagningar och jag ser också att det inte alls behövs remiss till allergimottagningar, i varje fall inte i Stockholm. Men frågan är om regionen har tillfört resurser och beställt vård i motsvarande grad? Patienter som tidigare fastnat på en vårdcentral med en läkare som vägrat skriva en remiss eller skrivit en undermålig remiss som kommer i retur, kan ju nu söka vård direkt. Men finns det inte läkare nog att ta emot dem blir det ju allergimottagningarna som får ta smällen, när det blir långa väntetider, eller de tvingas avvisa patienter. Det är förstås inte acceptabelt.

Jag har väldigt svårt att förstå resonemanget att specialisterna bara ska ta hand om patienterna när de väl har blivit svårt sjuka. Det blir inte billigare, eftersom primärvårdens allmänläkare hör till de som har högst lön. Det blir inte bra, allt fler patientorganisationer kräver högre kompetens i primärvården för sina patientgrupper. Svaret från våtdcentralerna har tyvärr blivit, billiga, specialistsjuksköterskor. Nu senast är det Posithiva Gruppen som i en debattartikel i Dagens Medicin kräver högre kompetens i primärvården för sina patienter. Allt fler hiv-positiva hänvisas till primärvården för icke-hivrelaterade sjukdomar och oroar sig precis som andra kroniskt sjuka.

Skulle man satsa på specialistläkare av olika slag på alla vårdcentraler handlar det om att bre ut kompetens som en för liten smörklick på en stor skiva bröd. Bättre då att hålla i hop personalgrupper med specialistkunskaper, det ger möjlighet att ta hjälp av varandra och att utbilda fler läkare. Låt patienterna resa en bit, väldigt många är beredda att göra det redan nu.

Det som, om det går, behövs nära är så vitt jag kan se, geriatriker, barnläkare och öron-näs och halsläkare. De två förstnämnda för att deras patienter kan ha svårt att ta sig till doktorn. De sistnämnda dels för att inte infektioner ska spridas och dels för att många barn får just öron-näs och halsåkommor.

Personcentrerad vård – ur patienternas inte läkares och politikers perspektiv

Läkarförbundet med allmänläkarna i spetsen och en del politiker talar ofta om att patienterna har rätt till en fast läkarkontakt. Nu senast är det L-politikern Lina Nordquist som i Dagens Medicin argumenterar för alla patienter rätt till en fast läkare. Hon säger bl.a. ”Sjukvård ska inte formas efter systemet, utan efter oss människor. Vi är inte på långa vägar framme vid det målet, men det är ditåt vi ska.”

Hon skriver inget om rättigheterna för alla patienter som föredrar att gå hos olika specialister, med djupare kunskaper om deras sjukdomar framför att ha ”en läkare för allt”. Lina Nordquist tar inte upp den väldigt stora gruppen människor som sällan är sjuka eller skadade och som prioriterar en snabb tid hos rätt doktor, framför en fast vårdkontakt.

Hon uppmärksammar inte personer med ovanliga sjukdomar och oklara symtom. De som i redan i nuläget riskerar att i princip bli avstängda från vårdcentralen och har små möjligheter att söka vidare. Blir de fast hos en läkare som har bestämt sig för att patienten lider ”något psykosomatiskt” eller inbillar sig att hen är sjuk blir de än mer utsatta.

Lina Nordquist berör heller inte en annan viktig fråga ur patientperspektiv, triageringsvansinnet som definitivt inte är utformat för patienternas bästa. Sjuka eller skadade patienter som hänvisas runt i vården är tyvärr inte ovanligt. Märk väl att de sjuka eller skadade patienterna alltså oftast själva måste ta sig mellan vårdcentraler, närakuter och sjukhus. Var och en bör kunna sätta sig in i vilken påfrestning och lidande det innebär för patient och anhöriga. Mitti ger exempel i en artikel från september 2019 där man uppmärksammar problemet. Här gäller det barn som skickats runt, vilket förstås är extra upprörande:

”En pojke med misstänkt blindtarmsinflammation söker vård på närakuten, som hänvisar till barnakuten. Men vid den barnakuten opererar man inte barn i hans ålder, utan han hänvisas till ett annat sjukhus.

En pojke med bruten handled kommer till barnakut I, som hänvisar honom till barnakut II, som skickar tillbaka honom. Detta för att han behöver intravenös smärtlindring, vilket inte kan ges vid barnakut II.

Ett litet barn med förstoppning hänvisas av 1177 Vårdguiden till en barnakut. Men barnakuten hänvisar barnet till närakuten – som skickar tillbaka barnet till barnakuten.

En flicka med bruten arm hänvisas från barnakuten till närakuten, som utför röntgen. Sedan skickas hon till akutsjukhuset för operation.

En flicka med en fraktur söker vård på närakuten, hänvisas till en akutmottagning, som skickar tillbaka henne till närakuten, som skickar tillbaka till akutsjukhuset som skriver remiss för röntgen.

Ett litet barn kommer till närakuten men får åka till sjukhusets akutmottagning då provtagning inte kan göras på närakuten.

Ett barn med en sårskada kommer till barnakuten efter rådgivning av 1177 Vårdguiden, men hänvisas till närakuten. Men såret behöver sys och barnet skickas till barnakuten vid ett annat sjukhus, som i sin tur skickar barnet vidare till en annan närakut.

En flicka med en tidigare knäskada som skadat knät på nytt hänvisas av sin ortoped till barnakuten, som hänvisar till närakuten.

Källa: Patientnämnden”

Mig veterligt är det här inget som uppmärksammats särskilt av de läkare och politiker som säger sig måna så om patienten. Det ligger nära till hands att tro att sjukvården snarare utformas efter vissa läkares och politikers önskemål än patienternas behov, vilka som sagt ser olika ut.

Att slippa åka runt mellan vårdenheter när man är sjuk eller skadad tror jag skulle värderas högre av många personer än att ha en doktor vars namn man känner till. Jag tror också att många är beredda åka lite längre för att vara säkra på att det de drabbats av kan tas om hand på plats oavsett om symtomen, t.ex. bröstsmärtan visar sig bero på något ofarligt som magkatarr eller något livshotande som en hjärtinfarkt.

Som slutkläm citerar jag en väldigt bra kommentar på Facebook till Lina Nordquists debattartikel:

”framtiden är att arbeta Personcentrerat ut patienternas perspektiv inte Personcentrerat ur läkarnas perspektiv…Den patient som behöver bara EN läkare skall ges möjlighet att få det behovet uppfyllt. Andra som inte behöver det skall inte ”tvingas” tillhöra EN läkare.”

Anneli Magnusson-vårdbloggare

De som följer mig vet att jag ända sedan i julas letat efter facebookgrupper-eller sidor som vill ta ett mer generellt grepp om sjukvårdsfrågorna. Gruppen ”Valfri vård” lät lovande, men valfriheten visade sig vara begränsad till alternativmedicin.

Skulle jag starta en egen grupp? Behovet fanns ju och har om något blivit tydligare under vårens corona-pandemi. Men jag tvekade, dels för att jag var osäker på om människor skulle våga gå med. Debattklimatet när det gäller vårdfrågor är hårt och det krävs mod för att gå emot kravet på konformitet. Skulle det å andra sidan bli stor tillströmning, infann sig ett annat problem. Att administrera en grupp- till att börja med själv-skulle bli alltför tidskrävande.

Till slut slog det mig att den bästa lösningen faktiskt var att skapa ett vanligt facebook-konto för mig som bloggare. Det är offentligt, till skillnad från mitt privata, som har väldigt hög sekretess. Så nu finns fb-kontot Anneli Magnusson-vårdbloggare.

Satsning på vård vars medicinska resultat är tvivelaktiga

Nej, det verkar inte bli någon satsning på sjukhusen, trots att coronapandemien borde ha fått ansvariga att begripa bättre. Efter några veckors lugn kom istället regeringen med betänkandet God och nära vård-en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem, där man, som om ingen kris pågår, föreslår ett primärvårdstung vård. Detta trots att ingen egentligen vet hur patienternas hälsa utvecklas där, vilka diagnoser som ställs, för att inte tala om hur många besök, undersökningar och provtagningar som krävs för att patienten i bästa fall ska bli frisk.

I ett tidigare inlägg har jag konstaterat att det medicinska resultatet inte mäts i primärvården. Frågan om hur det kan komma sig har mötts med förvåning. Vårdcentralen är bara en del av behandlingen, då blir det svårt att mäta påstås det. Märkligt, annars brukar argumentet vara att husläkaren ser ”helheten”, men tydligen inte när det gäller frågor som hur patienterna hälsa utvecklas.

Jag gick vidare med att undersöka vilka diagnoser som egentlige ställs i primärvården. Stämmer t.ex. mitt intryck att Mykoplasma har gått om ”nåt virus” som favoritdiagnos för symtom som hosta och besvär från luftvägarna rent allmänt? Även för detta verkar det vara svårt att få fram några uppgifter. Jag hittar en artikel från 2013 i Läkartidningen. Per Wändell, professor, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle och Axel C Carlsson, med dr; båda Centrum för allmänmedicin, Karolinska institutet, Stockholm har räknat ut vilka de vanligaste diagnoserna var åren 2009-2011 i Stockholm. Så uppgifterna har rätt många år på nacken. Så här skriver de om primärvården:

”I primärvårdsstudien utgick vi från befolkningen den 1 januari 2009 och analyserade alla diagnoser i primärvården som hade registrerats för dessa personer under 2011 och under 2009–2011.
De fem vanligaste diagnoserna i primärvården (år 2011) var akuta övre luftvägsinfektioner (6,0 procent av befolkningen), essentiell hypertoni (5,6 procent), hosta (2,6 procent), ryggvärk (2,6 procent) och akut halsfluss (2,4 procent). Kvinnor hade högre sjukdomsförekomst än män för 27 av de 30 vanligaste diagnoserna.”

Här råder till att börja en förvirrande sammanblandning av diagnos och symtom. Hosta kan t.ex. var symtom på allt från infektion, astma till cancer, men beror enligt vad lungläkare meddelat, oftast på sura uppstötningar.Kanske finns förklaringen till alla missade lungcancerdiagnoser i att man helt enkelt på VC stannat vid ”diagnosen” hosta? Övre lufvägsinfektion? Tja, det rymmer väl både Mykoplasma och ”nåt virus” som orsak, så jag blir inte så mycket klokare på om det skett ett skifte av favoritdiagnos. Dessutom, stämde diagnoserna ? Det framgår inte heller.

Mer aktuell statistik, från 2019 över sjukdomar och symtom finns på Socialstyrelsens hemsida, men det är bara slutenvård och specialistvård som redovisas. Den intressant uppgiften om hur många vårdkontakter patienterna har haft innan de kommer till sjukhuset, redovisas inte. Det hade annars varit ett indirekt sätt att mäta kvalitén i primärvården.

Vården i siffror uppger att man redovisar t.ex. säkerheten i vården, men återigen det är slutenvården som mäts. Inget om primärvården.

För många människor betyder inte det här någonting i praktiken. De har en sjukvårdsförsäkring, anlitar appläkare eller någon annan privatvård. Man får heller inte glömma att en del patienter, än så länge lyckas få gå för skattemedel på specialistmottagningar.

Men jag ömmar för dem som inte orkar eller inte har råd med det. Jag tänker t.ex. på ett par äldre kvinnor jag mötte i ett sammanhang. De var listade på var sin vårdcentral som de var missnöjda med och funderade på att byta till en tredje, som kanske var bättre. De frågade vad jag tyckte och jag svarade diplomatiskt att jag brukar försöka gå direkt till specialistläkare. Oj, går det, blev svaret. Och ja än så länge gör det det, men det blir allt svårare. Jag delade förstås med mig av de tips jag hade till de här två som nog inte hade råd att betala läkarbesök ur egen ficka.

 

 

 

 

En skicklig läkare lär aldrig känna sina patienter

Vissa saker tar lång tid att se fastän de egentligen är självklara, när man väl kommit på dem. Budskapet om att en stor fördel med primärvården är att läkaren där ”lär känna sina patienter” har trummats in från många håll. Man kan t.ex. läsa om det på webbplatsen Trygg vård, även om de faktiskt har börjar vidga sina vyer på senare tid.

I en diskussionstråd på Facebook var jag på vippen att skriva att även specialistläkare lär känna sina patienter, om dessa bara får gå kvar hos dem. Men sedan slog det mig att så är det ju oftast inte. De specialister jag har gått hos i flera år, känner inte mig särskilt väl och inte jag dem. Efter en inledning med ett par-tre lite tätare besök, var läget bra och stabilt. Jag har sedan bara kommit dit för kontroll någon gång om året. Rör det inte kroniska sjukdomar är ett besök ofta tillräckligt, vid operation två förutom då själva operationen.

Man kan spetsa till det som jag gör i rubriken med att: ju skickligare läkare, ju mindre känner hen sina patienter. De blir ju snabbt friska, eller mår bra.

Tillbaka till 1900-talets slut då specialister kämpade för sina patienter

Men hur ska patienten veta vilken specialist de ska söka??? utbrister en del läkare jag debatterar med på nätet. När jag säger att det har ju fungerat förr och att det fortfarande går bra för kvinnor att boka tid direkt hos en gynekolog, blir det tyst. Faktum är att jag aldrig har sett någon braskande rubrik om överbeläggningar och kris på just gyn.akuterna. Ett argument jag ännu inte använt i någon kommentartråd, men det ska jag göra. Jag förmodar att förklaringen är att många kvinnor tas om hand redan i öppenvården och aldrig blir så sjuka att de behöver söka akut.

Som det fortfarande är inom gynekologi var det förstås inom andra specialiteter förr. Så tänker jag när jag läser Hanne Kjöllers krönika om hur hon tillfälligt går tillbaka till jobbet som sjuksköterska på akuten som hon lämnade 1994. Då var det inte alls samma kaos som nu skriver hon.

När jag tittar i DN:s arkiv visar det sig att besöken hos privatläkare ökat åren innan Hanne Kjöller började sitt yrkesliv. I en artikel från 12 januari 1984 framgår att då görs var fjärde läkarbesök hos en privatpraktiserande läkare. De flesta av dem specialister inom något område.

För att återkoppla till gynekologin så förs det 1984 en strid mellan å ena sidan allmänläkare som hävdar att de kan klara den biten också och å andra sidan kvinnor och gynekologer som kämpar för kvinnors rätt att söka en gynekolog direkt. I en artikel från 20 november 1984 står att dåvarande sjukvårdsministern Gertrud Sigurdsen fått ta emot ett upprop från 1169 kvinnliga läkare runt om i Sverige som krävde att kvinnor även i framtiden skulle kunna söka direkt till en gynekolog utan att först gå till vårdcentralen. Den striden vanns och kvinnor kan ännu idag söka direkt till en gynekolog och gynakuterna är inte heller mer överfulla än på Hanne Kjöllers tid som sjuksköterska.

När det gäller de andra privatpraktiserande läkarna som patienter under 1980-90 och in på 2000-talet ofta gick till är det sämre ställt. Det har blivit allt svårare för patienterna att komma till dem och villkor och ersättningar har försämrats. En av konsekvenserna är att akutmottagningarna är överfulla med patienter, som ofta har ett antal besök på vårdcentralen bakom sig innan de blivit en av ”de allra svårast sjuka”.

Lurig serie om möjlighet att välja förlossningssätt

Jag har i en tidigare blogg skrivit om serien Snitt eller inte? som i alla fall ger sken av att opartiskt ta sig an frågan om kvinnor ska kunna välja kejsarsnitt eller inte. Det hade varit bättre om man från början gått ut med att man håller med de ansvariga i vården, som till varje pris vill undvika kejsarsnitt. Även om priset för mor och barn är högt. För varje inslag som var för mer valfrihet, följdes av ett som påtalade riskerna med kejsarsnitt. Däremot var man mer återhållsam med riskerna med en svår vaginal förlossning, där det finns gott om fall som visar på dessa. Här är ett skräckexempel.

Den här inställningen blir väldigt tydlig i de läsarkommentarer man som avslutning valt att publicera. Den som följt diskussionen i ämnet på sociala medier vet att det är ganska jämn fördelning av personer som anser att det i större utsträckning ska vara kvinnans val och de som anser att det är professionen som ska avgöra. Så ser det inte ut i DN:s urval, där en av sju kommentarer kan tolkas som positiv till att kvinnan får välja själv. Den kommer från en kvinna som fick livslånga skador efter en vaginal förlossning. Övriga är negativa till att kvinnor ska få välja. Den avslutande är en rätt irrelevant kommentar som framför allt är positiv till hemförlossningar.

Reformisten-den kvinnliga imamen

Den som inte redan har sett dokumentären Reformisten-den kvinnliga imamen rekommenderas den varmt! Den handlar om danska Sherin Khankan som startat en av de första moskèerna i Europa som är ledd av kvinnor. Här finns mycket av det som många, däribland jag har efterlyst i media, nämligen muslimer som är helt vanliga troende människor. Eftersom vi är i Danmark talar Sherin och andra danska och framstår som normala, sansade människor. Långt ifrån den bild av muslimer som våldsamma extremister vi är vana att se.

Ytterligare en sak jag noterar är att de aktiva i moskén stöter på samma motstånd som t.ex. reformkatoliker, samma tunna argument om varför kvinnor inte ska leda en församling. Så religionerna må vara olika men konservativa respektive mer reformsinnade medlemmar är sig lika oavsett tro.

Varsel av personal på sjukhusen – en katastrof för patienterna!

Utvecklingen inom sjukvården var redan tidigare oroande, men med de senaste dagarnas varsel av personal på Stockholms akutsjukhus blir jag direkt rädd för hur det ska gå. Och jag är inte ensam framkommer i media bl.a. Aftonbladet och Sjukhusläkaren.

Redan nu är personalen för få och sliter hårt för att ge god vård, det fattas vårdplatser, patienter får köa i timtal på akutmottagningarna. Vad som väntar beskrivs av Andreas Fischer, Sjukhusläkarna, till vardags kirurg på Södersjukhuset.

– Nu blir det färre händer som ska göra samma sak. Frågan blir: Vad är det vi inte ska göra? Vad ska mina kollegor och våra medlemmar inte göra? Nu får vi se exakt var det här landar, men sannolikt blir det färre yngre läkare. Det betyder att vi mer seniora läkare kommer att få täcka ett större spann. De yngre som får arbeta kvar måste jobba ännu hårdare, och vi seniora läkare kommer inte ha samma resurser till handledning, reflektion och annat kvalitetsarbetet. Vi tvingas jobba mer med kvantitet än kvalitet, säger han.

Ansvariga politiker säger att fler patienter ska vårdas av specialister i öppenvården, på vårdcentraler och närakuter.

Specialister i öppenvården kan absolut avlasta akutmottagningar och slutenvård. Men det kräver att patienten får ha kontinuerlig kontakt med dem och helst ska man få vård tidigt i sjukdomsförloppet. Då behöver specialisterna bli många fler och det ska vara lättare att komma till dem. Det är inte avståndet utan remisstvånget som är hindret för en nära och god vård för närvarande.

Så återstår då primärvården, som knappast är någon hjälp, tvärtom. Det är ju ofta därifrån patienterna på sjukhuset efter X antal besök på vårdcentralen. Hur många patienter som sökt flera gånger på VC innan de blivit så dåliga att de kom till sjukhuset borde ha undersökts innan man lade om kursen.

Jag kan inte annat än hålla med dem som tror att ansvariga politiker medvetet successivt försämrar den offentliga vården till att bara omfatta en synnerligen enkel grundnivå och en avancerad akutvård. Redan nu skaffar allt fler som kan privata sjukvårdsförsäkringar eller hittar andra privata lösningar.

Vill man att alla människor även i framtiden ska få en god skattefinansierad, solidarisk vård, där sjukdomar upptäcks tidigt. Innan man hunnit bli en av de svårast sjuka är det hög tid att protestera ordentligt. Likaså om man vill att läkare och annan vårdpersonal ska kunna få en god utbildning och praktik och förstås en vettig arbetssituation.

Kanske kan läkare, sköterskor och undersköterskor organisera en demonstration, kanske Socialdemokraterna som säger sig vara förskräckta över besluten. Det viktiga är att säga stopp nu, innan sjukvården blir helt utarmad.