Behöver man remiss till öron-näs och halsläkare?

Hur är det med möjligheten att söka direkt till öron-näs och halsläkare, hett efterlängtat av patienterna förstår man av sökningarna på Google? Tyvärr, till en av de specialiteter med flest akut sjuka patienter krävs så vitt jag kan se remiss. I Region Stockholm nämns inte egenremiss som möjlighet, men på flera håll i övriga landet verkar det fungera.

Men som jag redan tidigare skrivit är det nu möjligt att skriva egenremisser till flera andra typer av specialistmottagningar och jag ser också att det inte alls behövs remiss till allergimottagningar, i varje fall inte i Stockholm. Men frågan är om regionen har tillfört resurser och beställt vård i motsvarande grad? Patienter som tidigare fastnat på en vårdcentral med en läkare som vägrat skriva en remiss eller skrivit en undermålig remiss som kommer i retur, kan ju nu söka vård direkt. Men finns det inte läkare nog att ta emot dem blir det ju allergimottagningarna som får ta smällen, när det blir långa väntetider, eller de tvingas avvisa patienter. Det är förstås inte acceptabelt.

Jag har väldigt svårt att förstå resonemanget att specialisterna bara ska ta hand om patienterna när de väl har blivit svårt sjuka. Det blir inte billigare, eftersom primärvårdens allmänläkare hör till de som har högst lön. Det blir inte bra, allt fler patientorganisationer kräver högre kompetens i primärvården för sina patientgrupper. Svaret från våtdcentralerna har tyvärr blivit, billiga, specialistsjuksköterskor. Nu senast är det Posithiva Gruppen som i en debattartikel i Dagens Medicin kräver högre kompetens i primärvården för sina patienter. Allt fler hiv-positiva hänvisas till primärvården för icke-hivrelaterade sjukdomar och oroar sig precis som andra kroniskt sjuka.

Skulle man satsa på specialistläkare av olika slag på alla vårdcentraler handlar det om att bre ut kompetens som en för liten smörklick på en stor skiva bröd. Bättre då att hålla i hop personalgrupper med specialistkunskaper, det ger möjlighet att ta hjälp av varandra och att utbilda fler läkare. Låt patienterna resa en bit, väldigt många är beredda att göra det redan nu.

Det som, om det går, behövs nära är så vitt jag kan se, geriatriker, barnläkare och öron-näs och halsläkare. De två förstnämnda för att deras patienter kan ha svårt att ta sig till doktorn. De sistnämnda dels för att inte infektioner ska spridas och dels för att många barn får just öron-näs och halsåkommor.

Ryggar med inneboende hackspett-om konsten att ställa en diagnos

AT-läkaren Linus Källgård har skrivit en tänkvärd krönika i Dagens Medicin om svårigheten för läkare och patient att förstå varandra. Han tar upp olika knepiga situationer och jag tänkte ge mig på att föreslå lösningar, man har väl inte lett ett antal projekt inte för inte. Finns det ett problem finns det också minst en lösning. Men först några allmänna råd utifrån mina egna erfarenheter.

Ställ aldrig ledande frågor till patienten! De flesta försöker då ge det svar man tror att doktorn önskar. Jag beskriver ett varnande exempel i den här bloggen, även om jag faktiskt inte tar upp alla ledande frågor den här doktorn ställde. Han hade ett väldigt sjå med att anpassa mina svar, som inte var de han önskade, till en av sina favoritdiagnoser. Det ledde till att jag ordinerades antibiotika mot en svampinfektion, en lika dålig idé som det verkar.

Låt öron-näs och halsläkare undervisa blivande läkare om hur man tar upp anamnes, de är väldigt bra på det. Deras inledande uppmaning, berätta! följt av lyssnande är en oslagbar strategi för att få reda på vad patienten lider av.

Fundera på att ta upp anamnesen skriftligt innan besöket. Nätläkarna gör så, det spar tid och med att väl utformat formulär blir det sannolikt bättre än när patienten snabbt ska dra sin historia hos doktorn.

Så över till Linus Källgårds exempel:

Exempel 1 är patienter som säger ”Något är det” och där det är svårt att pressa fram en mer detaljerad beskrivning. Att pressa patienten är nog ingen vidare bra lösning. Hur gör läkare som är framgångsrika på att få information från patienten? Fråga dem. Men jag skulle nog fråga var detta något sitter, eller hur det känns? Sedan är det kanske bättre att undersöka, ta prover, röntga eller vad som verkar vettigt och så fortsätta när man förhoppningsvis har något konkret att tala om.

Exempel 2 patienter som använder metaforer, som just att det känns som en inneboende hackspett i ryggen. Här var min spontana reaktion, men vad är problemet? Det är ju väldigt bra beskrivningar. Men har man svårt att förstå metaforer är det förstås värre. Varför inte be patienter där diagnosen är klar beskriva hur det känns och sedan använda de olika exemplen i undervisningen. Så här kan det kännas att ha njursten t.ex. osv.

Exempel 3 Patienten går direkt på tilltänkt mekanism. Det känns som en nerv är i kläm t.ex. Återigen borde frågan hur känns det och var känns det vara användbara. Då slipper doktorn i bästa fall ägna sig åt Jeopardy. Många patienter är idag också väldigt pålästa, en nödvändighet vid besök i primärvården. Det kan alltså mycket väl vara den färdiga diagnosen som patienten av gammal vana serverar även på sjukhuset.

Exempel 4 Blånekarna som ofta är 4 eller 94 år och som inte kännas vid de symtom de sökt för. Dessa kräver helt enkelt självgående experter, alltså barn- respektive äldrespecialister.

Exempel 5 Över-och underdrifter, ”upphörd blodcirkulation” kan betyda frusenhet i två år, ”lite vissen” kan vara en pågående hjärtinfarkt. Jag tycker nog att upphörd blodcirkulation går att förstå, även om det förstås inte är medicinskt korrekt. Annars är det här en svår grupp, inte minst de som underdriver, dit jag själv hör. Verkar patienten bara lite trött, lite ointresserad, sitter/ligger snällt och väntar? Håll koll, gör en första undersökning så snabbt det går.

Avslutningsvis, det skulle vara intressant att veta hur Linus Källgård och andra läkare vill att patienten beskriver sina symtom?

Patienter med psykiatrisk diagnos hänvisade till sjuksköterska

I Region Dalararna har man i primärvården sjuksköterskor som vårdsamordnare för för patienter med ångest och depression. Fast i en artikel i Dagens Medicin framgår att de i praktiken är ansvariga för patienternas vård. Med några timmars telefontid från en psykiater i veckan som stöd.

Det beskrivs som jämlik vård eftersom det är lika för alla och sköterskorna har checklistor de arbetar efter. Återigen det blir billigare för regionen än att erbjuda patienterna psykolog- eller läkarbesök. Vad jag inte kan förstå är att sjuksköterskorna accepterar att ta det här ansvaret med tanke på den jämförelsevis låga lön de har?

Med ovanstående som bakgrund är det inte så konstigt att det dyker upp den ena nätbaserade psykologtjänsten efter den andra. Sambandet med den allt torftigare basvården framstår, i alla fall för mig, som tydligt. Som alltid gäller det att patienten orkar leta, vet var hen ska söka och i vissa fall, har råd att betala själv

Är patientens ”extrabesök” på vårdcentralen en inkomstkälla?

Med risk för att bli blockad kommenterade jag på Facebook ett debattinlägg i Dagens Medicin av ST-läkaren Datius Barimani.

Han ondgör sig bl.a. över att privata vårdgivare sorterar bort multisjuka patienter till förmån för enklare fall.

Jag svarade utifrån mina erfarenheter.

Ett av de svar jag i min tur fick är lite intressant. Jag diskuterade privata specialister, men här är det privata vårdcentraler personen menar. Väldigt många vårdcentraler oavsett om de drivs privat eller av regionen har fler patienter listade än vad de kan ta emot. Det ger mest pengar.

Men den del i svaret som jag har fetat får mig att fundera på om antalet besök också är en inkomst? 5-6 besök på vårdcentralen för symtom som är lätta för rätt specialist att diagnostisera är inte ovanligt. Jag har utgått från att det är bristande kompetens som gör att det görs alla möjliga undersökningar utom den rätta, som kräver en remiss till rätt specialist. Men är det också ett sätt för vårdcentralen att tjäna pengar?

”Anneli Magnusson-vårdbloggare
Läkare blir ju varken bättre eller sämre i sin profession beroende på var de jobbar ?
Om en läkare är specialist inom ett område blir hen varken sämre eller bättre om hen övergår från en offentlig vårdcentral till en privat vårdcentral eller tvärtom.
Ledningens riktlinjer för att få maximal vinst är däremot av högsta betydelse.
Man kan tex sätta upp ganska många vanliga förkylningar ( som egentligen bara behöver få allmänna råd) eller flera blodtryckskontroller till läkare istället för till en sjuksköterska. Då blir ersättningen till vårdcentralen högre.
Det finns många snillrika sätt att tillägna sig hög vinst som inte gynnar någon patient !”

Ännu en läkare som nedvärderar patienter

Jag har ju tidigare skrivit om den allt vanligare företeelsen, krönikor och debattinlägg där läkare, oftast allmändito, berättar om patienter som enligt doktorn i fråga inte alls är sjuka.

Här är ytterligare ett exempel hämtat ur Dagens Medicin. AT-läkaren Linus Källgård skriver om en patient som bara vill kolla om hans två förpackningar av Enalapril av olika fabrikat är samma sak. Vilket Linus Källgård kan bekräfta. Här borde för övrigt doktorn passat på att höra om patienten hade fått biverkningar, som hosta. Eller om denne märkte någon skillnad på olika fabrikat. När han nu ändå var där.

Linus Källgård suckar över möjligheten för patienter att boka tid själva på 1177. Men felet är ju i så fall att patienten inte, som hos nätläkarna, först fyller i vad hen söker för. Hos nätläkarna svarar sedan den som i triageringen bedömts vara rätt nivå. På 1177 och får det väl bli möjlighet att boka tid hos läkare, sköterska eller någon annan t.ex. fysioterapeut.

Hur nätläkarna arbetar vet uppenbarligen inte Linus Källgård och där borde han ha fått hjälp av redaktionen. Ingen ska behöva skylta med sin okunskap.

Han anser också att sjukast ska gå först. Tänk er det resonemanget när det gäller bilar. -Nej, konstiga ljud när du kör kan vi inte ta emot, kom tillbaka om motorn skär ihop. Vilken bilägare skulle acceptera det?

Det är både vad det gäller lidande och ekonomi bäst att ta sig an sjukdomar och skador tidigt, innan patienten blivit en av de svårast sjuka.

I Läkartidningen hittar jag ett ännu värre exempel. Distriktsläkaren Henrik Nyström beskriver en patient med svåra smärtor och depression som han engagerat sig i för mycket. Uppenbarligen på fel sätt eftersom hon inte blir bättre. Henrik Nyström har haft många kontakter med psykiatrin om patienten. Däremot skriver han inget om någon utredning av de svåra smärtorna eller remiss till specialister på det… Svåra smärtor gör vem som helst deprimerad. Bota smärtan och patienten kan hantera sorgen bättre.

Stockholms rehabenheter är hotade

I en debattartikel i Dagens Medicin uppmärksammas ett hot mot en av de delar i Stockholms sjukvård som faktiskt fortfarande fungerar effektivt, de 70 rehabenheterna. Där kan patienter söka vård direkt hos bl.a. fysioterapeuter, dietister, som dessutom i vissa fall är specialiserade på olika områden. För många räcker den behandlingen, men behöver patienten sedan söka t.ex. ortoped har man en gedigen undersökning med sig.

Nu planerar Region Stockholm enligt skribenterna att integrera rehab i vårdcentralernas verksamhet, i praktiken läggs då många rehabenheter ner. Vilket man påpekar inte minst försämrar möjligheten för patienter som listat sig på en liten vårdcentral att få kompetent hjälp. En liten vårdcentral kommer inte att ha råd att ha t.ex. fysioterapeuter specialiserade på andning för kol- och astmapatienter. Kanske prioriterar man ner rehab ännu mer. Förutom då att patienterna riskerar att bli ordinerade och beroende av värktabletter, alternativt skickade till psykolog som första insats. Vilket förstås riskerar att förvärra skadan.

Läser man Region Stockholms plan ser det onekligen ut som en fortsatt hårdsatsning på dålig och ineffektiv primärvård. Värk av olika slag är vanligt och jag vet inte hur många personer jag talat med som bestämt hävdat att läkare inte kan något om det och som inte ens försöker söka sjukvård, utan vänder sig direkt till ofta dyra alternativa behandlare med tveksam kompetens.

Jag kan förstå att ansvariga politiker och tjänstemän inte har något emot den utvecklingen. Patienten betalar behandlingarna helt själv och kanske dröjer det till nästa mandatperiod innan skadorna blivit så allvarliga att hen inte har något annat val än att söka sjukvård. Som då förstås riskerar att bli dyrare.

Det är alltså inte bara de som arbetar inom rehab som borde protestera. Även ortopeder och andra berörda läkargrupper på sjukhusen borde säga ifrån. De riskerar att om några år få ännu fler patienter som har blivit onödigt skadade/sjuka och därmed resurskrävande. Och, man borde heller inte vilja bli hopbuntade med allmänläkarna i sågningen ”läkare kan inget om ryggar/nackar/knän.

Hat och hot mot covid-forskare

Barnläkaren och forskaren Jonas Ludvigsson har drabbats av hat och hot sedan han publicerat en studie som visar att barn oftast inte blir svårt sjuka i covid-19 och att de inte är smittdrivande rapporterar bl.a. SVT Nyheter Örebro. Det är självklart så att forskningsresultat ska granskas och om det behövs ifrågasättas, det är ju så vetenskapen gör framsteg. Men här är det inte frågan om saklig kritik, utan man går på personen. Vilket bara är ynkligt och fegt.

I Dagens Medicin konstaterar Karolinska institutets rektor, Ole Petter Ottersen, att tonläget runt covid-19 varit extremt hårt och att Jonas Ludvigsson inte är den ende som drabbats. Hur man skapar ett öppnare debattklimat blir en av läxorna att göra efter pandemin, i första hand för ansvarig politiker och myndigheter.

Men Ottersen konstaterar också att det även annars kan vara hetsigt i diskussionerna runt medicinsk forskning.

Där vill jag lägga till att diskussionerna om vård överhuvudtaget ofta har lågt i tak. Jag själv har blivit blockad i kommentarsfält trots att jag hållit mig till sak och formulerat mig vårdat. ”Felet” har varit en avvikande åsikt. Faktum är att jag såg ett klagomål på att sansade men kritiska kommentarer till ett Facebookinlägg just i Dagens Medicin hade tagits bort. Så jag är inte ensam om att ha drabbats.

En period var det för övrigt ett par allmänläkare som mer eller mindre stalkade mig runt i kommentarsfälten, inte med syftet att diskutera det aktuella ämnet, utan att svartmåla mig. Hade jag inte varit härdad efter diskussioner med högerextrema personer och konservativa kristna, hade jag kanske gett upp.

Det är många som saknas i debatterna, patienter är nöjda med nätläkare och de läkare trivs uppenbarligen med att jobba så t.ex. Likaså saknar jag patienterna som är uppskattar den vård de betalar extra för via en sjukvårdsförsäkring. Tänk så mycket dessa kunde lära den offentligt finansierade vården om kompetent och snabb vård. Men få vågar framföra sina synpunkter och de som gör det möts av en storm av negativa, ibland aggressiva mothugg. Som sagt framför man en åsikt får man räkna med att någon inte håller med. Men man ska inte behöva drabbas av personliga påhopp, hat och hot.

Det är något sjukt med sjukvårdsdebatten och det krävs säkert flera olika åtgärder för att den ska bli mer öppen.

AsthmaTuner bra hjälpmedel för duktig doktor

Flera astmatiker jag har haft kontakt med är nöjda med AsthmaTuner, en app med tillhörande spirometer, som är en hjälp att regelbundet hålla koll på lungfunktionen.

Den har prisats som en användbar innovation, något som ifrågasätts i ett debattinlägg i Dagens Medicin, skriven av en grupp specialister, med kompetens på området. De efterlyser studier av den kliniska nyttan och har bara hittat en forskningsrapport:

”Vi har endast kunnat identifiera en vetenskaplig studie kring Asthmatuner, av Ljungberg med flera, vilken publicerades förra året. Studien omfattade 77 deltagare med dåligt kontrollerad astma; 37 vuxna i primärvården och 40 barn inom pediatrisk specialistvård. 

Ett frågeformulär, Astma Control Test, ACT, och Childhood Asthma Control Test, C-ACT, användes för att mäta behandlingseffekten. För vuxna i primärvården noterades inte några signifikanta skillnader i ACT-poäng mellan dem som använt Asthmatuner och dem som fått sedvanlig vård. För barn inom specialistvården däremot uppvisade gruppen som behandlats med Asthmatuner en signifikant ökning i C-ACT-poäng om 0,97.”

Skribenterna anser att den kliniska nyttan är för liten, ACT-poängen ska vara 3 för vuxna och 2 för barn för att något ska räknas som användbart. Men missar man inte något här, AsthmaTuner är ju bara ett hjälpmedel. Hur patienternas hälsa utvecklas hänger på doktorns skicklighet att behandla utifrån informationen man får.

Jag skulle säga att vad studien visar är hur dålig primärvården är på detta. Det spelar ingen roll att de får regelbundna rapporter om patientens lungfunktion om de ändå inte vet hur de ska förbättra behandlingen. Medan däremot specialisterna sannolikt redan är duktiga på att göra rätt. Vilket en grupp specialister, som skribenterna, inte tänker på.

Nyttan med appar som AsthmaTuner kanske främst ligger i att patienten inte behöver åka till en mottagning så ofta. Värdefullt, inte minst för patienter i glesbygden, i synnerhet om närmaste vårdcentral hör till de riktigt dåliga.

2020 året då allt mer ansvar lades på patienten

2020 var ett annus horribilis, ett förskräckligt år, om jag ska sammanfatta det kort.

Det var också året då det blev tydligt hur mycket ansvar som nu läggs på patienterna när det gäller att få rätt diagnos och behandling.

Trots att många vårdcentraler under våren mer eller mindre slutade ta emot patienter, vilket man kan läsa om i den här artikeln från SVT, började läkare och andra tidigt lägga ansvaret på patienterna. I Dagens Medicin den 14 april berättade Peder Vasko, tillförordnad ordförande för Swedeheart, att antalet patienter som sökte vård för misstänkt hjärtinfarkt hade minskat. Han var uppenbarligen okunnig om svårigheterna för patienterna att få kontakt med sjukvården. Även om det säkert också fanns de som avstod från att ens försöka.

2020 var också året där informationen från patientföreningarna anpassades efter den verklighet många sjuka lever i, att det är upp till dem själva att få rätt diagnos och behandling. Sarkomföreningen driver t.ex. kampanjen Vi hade tur där bl.a. filmen Nils hade tur ingår. Där berättar inte bara Nils om vad som hände, utan Anders Kalén, tumörortoped vid Universitetssjukhuset i Linköping medverkar också. Han vänder sig till patienterna och talar om vilka symtomen på sarkom är och vilka undersökningar som ska göras. Att patienten inte ska nöja sig med ultraljud och att avvakta när det inte hittas någon förklaring till att, som i Nils fall, ett ben svullnar.

Jag har full förståelse för att specialisterna tröttnat på att försöka undervisa allmänläkarna, som självklart inte kan ta till sig all information från olika håll. Deras ”specialisering” och uppgift är ju omöjlig från början. Lösningen blir då att vända sig direkt till patienterna. Många patienter klarar bevisligen den uppgiften, men andra gör det inte och riskerar att fastna i vårdkedjan, i värsta fall till det är för sent.

Har”elefanten i rummet” lett till fler döda i hjärtinfarkt?

Jonas Persson är kardiolog på Danderyds sjukhus och medförfattare till en studie som visar att dubbelt så många patienter som vanligt dog i stora hjärtinfarkter i Stockholm när Corona-pandemin var som värst. Perssons teori är att i alla fall en del berodde på att patienterna sökte vård för sent. Notisen är låst överallt, så jag kan inte länka till den.

Med tanke på vad jag vet om hur primärvården och 1177 fungerade från mars och fram till sommaren, tror jag att missar där är en stor orsak till att patienter inte fick vård i tid.

Bakgrunden till överdödligheten borde gå att få en uppfattning om genom att läsa patienternas journaler. När en vårdcentral har gjort allvarliga missar, så meddelar sjukhuset dem det, vilket måste finnas journalfört. Frågan är bara om viljan och modet finns? Att kritisera och därmed utmana ”elefanten i rummet” alltså primärvården, offentligt, leder till en störtflod av protester från en del allmänläkare.

En av dem som är tillräckligt modig för att göra det är Per-Gunnar Larsson, tidigare företags- och allmänläkare. Det är förstås just pensionerade läkare som utan att behöva betala ett alltför högt pris kan göra en insats här. Det vill säga till tillräckligt många säger ifrån också offentligt. För Per-Gunnar Larsson är förstås inte ensam om sin kritik. Han ställer i en debattartikel i Dagens Medicin bl.a. den relevanta frågan och nu blir det ett långt citat:

”När sjukvården ska organiseras och bemannas så bör utgångspunkten självklart vara vilka behov som ska försöka tillgodoses; alltså vad är det som de potentiella patienterna behöver hjälp med. Har den frågan ställts av utredarna? Patienterna behöver till exempel hjälp med ögonsymtom, öron-, näs- och halssymtom, psykiatriska symtom, hudsymtom, neurologiska symtom, hjärtsymtom, mag-tarmsymtom, urinvägssymtom, gynekologiska symtom, reumatiska symtom, ortopediska symtom, allergiska symtom, astmatiska symtom, diabetes och så vidare.

Varför ska då patienterna söka en allmänläkare, som inte kan ha de djupa kunskaper som en specialist inom relevant sjukdomsområde har? När det gäller tändernas sjukdomar så är patienterna betrodda att söka tandläkare direkt. Varför ska inte samma förhållande gälla för de olika medicinska sjukdomarna? Patienterna vet mestadels vad de har för symtom och kan säkerligen söka rätt typ av specialist och därmed som i dag slippa segdragna remitteringar till specialister.”

Nej, varför skulle vi göra det? Många som kan är också beredda att åka längre och betala mer för att just få träffa en specialist. Hur många patienter skulle föredra det? Ingen som vet, eftersom ingen har (vågat) frågat.

Jag skrev uppskattande om inlägget på Facebook, men det dröjde inte länge förrän det kom en kommentar om hur lite patienterna vet om var de ska söka. Som exempel togs magsmärtor, tja vad sägs om en internmedicinare? En annan skrev att patienterna inte ens känner till alla subspecialiteter.

Befinner de här läkarna, för det tror jag att de var, i samma verklighet som många patienter i primärvården? De patienter som pålästa till tänderna föreslår undersökningar, diagnoser och behandlingar? Ja, som dessutom ofta förväntas göra det. Alla är inte lika kunniga som Mikaela Joelsson som i bloggen My Unwanted Passenger skriver om tiden innan hon fick diagnosen, Diffust storcelligt B-cellslymfom, stadie IV, och behandlingen. Att Mikaela fick diagnosen i tid var hennes, inte vårdcentralens förtjänst. Men som sagt många jag har kontakt med är väldigt kunniga patienter.

De som inte är det, är det väldigt synd om. Jag tänker t.ex. på en äldre kvinna jag nyligen talade med. Hon berättade att doktorn på VC ägnat större delen av besöket åt att småprata och först på slutet kommit på att han skulle kolla blodtrycket. När jag sade att det verkligen inte var bra, svarade hon -men han var så ung, då måste man få prata.