Hur ska cancer upptäckas tidigt?

Cancerfonden har skrivit ett debattinlägg i Dagens Nyheter där man oroar sig för regionernas dåliga ekonomi och konsekvenserna för cancervården. Både det förebyggande arbetet, tidig upptäckt och behandling i tid riskerar att minska.

En ofta citerad studie är den onkologen och allmänläkaren Marcela Ewing gjorde för några år sedan. Precis som i debattartikeln brukar det stå att 70% av all cancer upptäcks i primärvården. Däremot utelämnas oftast fortsättningen, att det tar alldeles för lång tid. Patienternas kontakter med vårdcentralen ökar 5-6 månader innan de får en diagnos. Konsekvenserna av förseningen beror ju på vilken typ av cancer det är. Men dyrt blir det och mer lidande för patienten.

Jag tycker att de olika patientorganisationerna är för försiktiga. Ambitionen att hålla sig väl med politiker och professionen gör att de riskerar att förlora medlemmar. En patientorganisation som inte talar klarspråk är faktiskt inte värd att lägga pengar på. Själv har jag, med viss tvekan, förnyat medlemskapet i en av de större.

Ett av Cancerfondens förslag är att primärvårdens medarbetare ska erbjudas kontinuerligt uppdaterat kunskapsstöd om tidig upptäckt av cancer.

I stället borde man kräva att det tas fram ett upplägg för kompetenslyft som vårdcentralernas läkare ska genomföra, det ska inte vara frivilligt. Idag hör många allmänläkare till de generationer som fick göra lite vad de ville under ST:n och skolades in i en kultur av ”var lite lat”. Det kräver mycket arbete att få dem på andra tankar.

En ännu bättre idé är att föreslå att vårdcentralerna anställer olika typer av specialister, som redan från början är mer uppmärksamma på symtom som kan vara farliga. Den typen av resolut agerande lockar fler medlemmar.

Tidig upptäckt av sjukdomar vs trams, de kan vänta?

I mitt facebook-flöde kom det upp ytterligare ett inlägg om hur viktigt det är med tidig upptäckt av cancer. De flesta sjukdomar är förstås lättare och billigare att hantera när de upptäcks tidigt. Men konsekvenserna av en missad tidig diagnos blir extra tydligt när det gäller cancer.

Socialdemokraterna i Region Skåne har förstått budskapet. I bland annat Dagens Nyheter kan man läsa att de ger ett vallöfte om att alla ska få kontakt med vårdcentralen inom 10 minuter. Det tycker sjuksköterskan Kristina Hillerborg på vårdcentralen i Svalöv är ”trams”. ”Om någon har varit trött i fyra månader behöver den inte få svar på 10 minuter. Problemet är ju att det ofta tar betydligt längre tid än så och att bedömningen i alla led på vårdcentralen alltför ofta blir fel. Och när det gäller cancer är diffusa symtom som trötthet vanligt. Så det kan lika gärna vara så att patienten skulle ha behövt kontakta vården för två månader sedan.

Jag vet inte om det det är slapphet eller bristande kompetens som är orsaken till den här, allt för vanliga, attityden i primärvården. De talar själva ofta om brist på kontinuitet när det sker misstag. Jag skulle säga att kunskapsbristen är betydligt farligare.

Ett annat hinder för en primärvård med kvalitet är att vårdcentralerna främst får betalt för att ha patienter på lista, inte att ge vård. Alltså är inställningen, äh, de kan vänta lönsam. För det är ju inte vårdcentralen som får ta kostnaden när patienten hunnit bli svårt sjuk och resurskrävande.

En onkolog i primärvården – då upptäcks cancer tidigare

Det är många patienter som drabbas av kompetensbristen i primärvården, men de som får mest uppmärksamhet är cancersjuka. Inte är så svårt att förstå med tanke på att vissa cancertyper är väldigt aggressiva och måste upptäckas tidigt om patientens liv ska kunna räddas.

Snabb och korrekt diagnos är nu inte primärvårdens bästa gren, går det att göra något åt det? Efter att ha läst den här intervjun i Sjukhusläkaren med Gudrun Greim, verksamhetschef för Närhälsan Online i Västra Götalandsregionen är jag benägen att säga, sätt en onkolog som chef. Gudrun Greim är en erfaren onkolog som även utbildat sig till allmänläkare.

Hon berättar att ”Primärvården hanterar cirka 40 standardiserade vårdförlopp och ungefär 800 diagnoser. För att förhindra överdiagnostik krävs tydliga beslutstöd och standardflöden”. Det finns alltså gott om stöd redan nu, haken som jag från patienthåll ser är att det krävs ganska mycket kunskap för att tänka på att använda dem.

Vi kan alla inse att är det är onödigt med 5-6 besök och olika undersökningar för patienten som t.ex. är hes och hostar. I synnerhet som en öron-näs halsläkare sannolikt skulle pricka rätt vid första försöket. Men om det är någon form av cancer patienten fått är fördröjningen inte bara onödig, utan direkt farlig.

Gudrun Greims beskriver problemet så här:”Trots utvecklingen av AI-baserade beslutsstöd och ökad digitalisering, brottas fortfarande primärvården med underfinansiering, brist på specialister och föråldrade journalsystem som inte är designade för att lagra data, hitta mönster i blodprover och symtom och upptäcka och förebygga allvarliga sjukdomar.”

Jag tror att den enkla lösningen är att göra det lättare för patienter att komma direkt till specialister på deras symtom. Att ta hjälp av AI i primärvården när man tar upp anamnesen och för att just hitta mönster i journalen, kan säkert korta vägen till rätt vård. I bästa fall slipper patienten ett onödigt besök på vårdcentralen och kan slussas vidare direkt till en specialistmottagning.

Gör inte onödiga undersökningar versus sök vård i tid

Det finns två spår i vårddebatten som är intressanta eftersom de krockar. Å ena sidan debattörer, i första hand allmänläkare, som hävdar att det görs för många onödiga undersökningar och behandlingar. I en debattartikel i Dagens Nyheter tar 11 allmänläkare upp ämnet. I Läkartidningen lyfts en annan debattartikel där allmänläkare helt enkelt beskriver lathet som något eftersträvansvärt. Fast de kallar det vinster med att fördröja undersökningar. De ser nämligen oftare att de undersökt för mycket än att de missat något. Och det är klart, missar man något så gör man och det är inte säkert att patienten återkommer och talar om det för en.

Här vill jag innan jag fortsätter slå ett slag för kunskap om patientens symtom eller sjukdom. Det är grunden för att sätta rätt diagnos efter rätt undersökningar. Har läkaren inte tillräckliga kunskaper måste man ju söka brett, alternativt vänta och hoppas att patienten blir frisk av sig själv.

Som en slags, kanske omedveten, motreaktion mot ovanstående dyker det upp allt fler artiklar och inlägg i sociala medier m.m. där människor uppmanas att vara uppmärksamma på tidiga symtom och söka vård. Nätverket mot cancers kampanj #VågaSökaVård är kanske det som för närvarande syns mest. Det är lätt att föreställa sig att den som följer uppmaningen kan stöta på motstånd om man söker för tidiga symtom. I alla fall om den läkare man möter på vårdcentralen hör till dem som är övertygad om att många symtom har andra orsaker än sjukdomar, eller att man kan vänta med undersökningar. Patienter som är starka och pålästa har i den vårdkultur som råder större chans att få rätt vård än den som inte kan tala för sig. Det är förstås inte bra och ska det bli någon ändring så kräver det läkare med mer kunskap i första linjens vård.

Upplever läkare tekniska framsteg som ett hot?

Det pågår en hel del forskning och försök med AI, artificiell intelligens, i sjukvården. Läkartidningen beskriver flera områden i ett reportage. AI kan t.ex. tränas upp till att gå igenom olika typer av röntgenbilder, tolka EKG-kurvor, tolka mängder av informationen från mätinstrument på IVA för att upptäcka hjärtinfarkter. AI kan också användas på akutmottagningar för att få fram orsaken till bröstsmärtor. Främst för att identifiera hjärtinfarkter, men även andra orsaker till smärtan. Patienterna får en läsplatta med frågor att svara på och följdfrågor utifrån deras svar.

När det gäller akutmottagningar ser jag också den stora fördelen att AI är neutral och inte har några föreställningar om patienten. Om man inte lägger in att den ska leta efter tidigare läkares åsikter i journalen förstås…

Expressen rapporterar att forskare i Oxford med hjälp av AI på 30 minuter kan scanna blodprov efter molekylsammansättningar som visar på cancer. Målet är att upptäcka cancern innan patienten själv märker något. Och testet kommer att finnas tillgängligt om två år. Vilket ju är snart.

Jag har ju redan tidigare frågat mig om inte rädsla för de tekniska framstegen kan ligga bakom alla krönikor skrivna av allmänläkare om patienter som egentligen bara vill prata. Ju mer som kan screenas och fångas upp tidigt, ju mindre behövs det allmänläkare.

Men när specialister som onkologen Nina Cavalli-Björkman började göra samma sak blev jag verkligen fundersam. Först tänkte jag att de försöker lyfta allmänläkarna, men kanske är det så att även en del experter på olika områden känner sig hotade?

I den här krönikan tar Nina Cavalli-Björkman upp en cancerpatient som måste vara ovanlig. Han presenteras som en änkeman som, trots att Nina Cavalli-Björkman inte tror att hans kropp klarar en cytostatikabehandling, vill prova den. Det blir mycket riktigt en prövande tid med mycket biverkningar och många besök hos doktor och sköterska. Patienten är dock vid gott mod, säger sig inte vara orolig för cancern och frågar om han inte kan få komma tillbaka till mottagningen då och då. Han talar om hur trevliga alla varit. Nina Cavalli-Björkman tolkar det som att mannen är ensam och främst vill ha sällskap.

Jag föreslår en alternativ tolkning av patientens beteende.

Jag förutsätter att cytostatika är vad som skulle ha rekommenderats om patienten inte hade varit så sjuklig i övrigt. Annars blir hela historien obegriplig. Då är det inte konstigt att patienten insisterar på att prova för att bli frisk. Det är inte heller så konstigt att han håller masken och inte klagar. Inte heller att han inte säger sig oroa sig över cancern. Jag känner och har känt ett antal äldre män (och kvinnor) som skulle kunna agera på samma sätt i en liknande situation.

Att patienten vill hålla kontakten? Inte konstigt, har man väl kommit till en duktig doktor vill man som patient gärna veta att man kan få komma tillbaka. Ens vanliga vårdcentral är inte ett lockande alternativ.

Förhoppningsvis vet Nina Cavalli-Björkman allt det här, egentligen.

Finn fem fel – julnöt om sjukvården

Korsord, quiss, tidningarna har laddat upp med hjärngymnastik inför julhelgen. DN erbjuder också sina prenumeranter ett ”Jul-finn fem fel” finurligt konstruerat av Hanne Kjöller. Eller så uppfattar jag det. 😉

Jag börjar med något som känns lite nytt. Hanne Kjöller skriver att allmänläkarna i Stockholm själva vill ta över telefonrådgivning och jourer. Hon tar som exempel hur bra det skulle vara för Gösta som drabbats av andnöd att bara prata med personal som ”känner honom”. När han ringer blir då svaret att han ju brukar drabbas av det när barnen har åkt hem. Vilken mardröm för Gösta om hans doktor hör till dem som lyssnar selektivt och bara tar med de tillfällen med andnöd som passar hens förutfattade bild av honom? Vem vet kanske ringde Gösta vården vid en tid när vårdcentralen borde vara stängd i förhoppningen att få tala med någon kunnigare? Jodå den strategin förekommer på mindre orter med en, dålig, vårdcentral. Eller förekom innan nätläkarna blev ett alternativ.

Men det är klart jag förstår allmänläkarnas taktik för att till varje pris undvika att patienter får kontakt med en bättre doktor…

Hanne Kjöller inleder dock för sin del med en svepande anklagelse om att det råder nolltolerans bland människor mot alla typer av obehag. Den nöten är klurig, det jag vet är att inställningen att man får stå ut med ”lite symtom”verkar breda ut sig bland i sjukvården och bland beslutsfattare. När det gäller andra ska tilläggas. Jag misstänker att de själva förväntar sig snabb och bra vård. Jag har nyligen skrivit om detta i bloggen Tig och lid.

Ett annat svar är frågan ”Hur ofta gissar sköterskorna på VC och 1177 och sedan läkarna rätt”? Här saknas en studie som t.ex. följer alla patienter på en vårdcentral eller akutmottagning under vissa utvalda dagar för att se hur många som får rätt bedömning och behandling. För att bli rättvisande ska mottagningarna förstås inte veta om det och man måste följa upp patienterna en längre tid för att se hur det går. Jag har tidigare skrivit om att vårdcentraler allt för ofta missar tidiga symtom på cancer. Jag googlade på missad diagnos vid en av våra folksjukdomar och fick träffen att primärvården missar tidig diagnos vid barndiabetes alltför ofta. Hur är det med andra symtom som kanske ”bara” leder till ett antal veckor/månaders sjukskrivning är svårt att veta. Så här skulle ett helhetsgrepp behövas.

Då är jag redan inne på Hanne Kjöllers påstående om att primärvården är kostnadseffektiv. Det är den ju inte om patienten blir sjukare än nödvändigt. Allmänläkare är dessutom dyra, de hör till de specialister som har högst lön. Inte för att de skulle vara bättre än andra, utan för att få vill bli det. Jag räknade en gång ut att en vårdcentral skulle kunna anställa fyra barnläkare till samma kostnad som tre allmänläkare.

Vårdcentralscheferna har dock kommit på en billig lösning, man anställer specialistsjuksköterskor som i praktiken får det medicinska ansvaret främst för patienter med kroniska sjukdomar. Patienterna blir mer nöjda än när de bara är hänvisade till en allmänläkare. Men bra vård blir det ju inte, jämfört med att gå på en specialistmottagning. Här behövs också en studie där man jämför hälsotillstånd och vårdbehov mellan patienter hos VC med och utan specialistsjuksköterska och specialistmottagning. Jag är säker på att de sistnämnda är bäst i test med god marginal.

Följden av den allt mer utarmade basvården blir att patientföreningar och grupper i sociala media, av växlande kvalitet, blir allt viktigare för i alla fall kroniskt sjuka patienter. Vad jag kan se söker sig också allt fler till ofta tvivelaktiga alternativa behandlingar. Hur kommer det att slå mot folkhälsan?

Jag slutar med den fråga Hanne Kjöller börjar sin krönika med, vilka ska man rösta på i regionvalet? Jag vet inte, förhoppningsvis dyker det upp något alternativ till den dåliga konformitet vi är på väg mot.

God eller nära vård?

”Ur ett patientperspektiv finns ännu få tecken på att omställningen inneburit förbättringar”. Det konstaterar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lite moloket i delrapporten Nära vård i sikte?

Fast de borde inte vara förvånade. Att ha vård med hög medicinsk kvalitet i närområdet är egentligen bara möjligt i storstädernas centrala bostadsområden med närhet till specialistmottagningar och sjukhus.

Det man gör nu är att skapa nära vård dvs vårdcentraler, med låg kompetensnivå hos personalen, främst då läkare. Patientföreningar försöker sätta press på primärvården att öka kompetensen men inte heller det har gett så mycket, eftersom vårdcentralernas ledning har ”löst det” genom att anställa specialistsjuksköterskor. Inget ont om dessa, men att i praktiken ha det medicinska ansvaret som många har, fungerar sällan.

Men paradoxalt nog kanske kan det bli en ändring och förbättring när fler patienter drabbas av den överflyttning av resurser från sjukhusen till primärvården som t.ex. Region Stockholm genomför. Många som haft möjlighet, har betalat extra för att få bra basvård via sjukvårdsförsäkringar. När akutsjukvården, som inte ingår i försäkringarna, blir mer svårtillgänglig pga resursbrist kommer dessa röststarka personer att säga ifrån.

Förhoppningsvis kommer även kraven på tidigare upptäckt av cancer som jag skrev om i en tidigare blogg att vända utvecklingen. Tidig upptäckt av cancer går helt enkelt inte ihop med vare sig kompetensnivån hos allmänläkarna eller den kultur av att avvakta och psykologisera symtom som många patienter i primärvården vittnar om.

Så småningom borde politikerna ta sitt förnuft till fånga och arbeta för en varierad sjukvård, där patienter kan välja den vård som fungerar bäst för dem. Vilket för de allra flesta innebär bästa möjliga hälsa med så få läkarbesök som möjligt. Något som också leder till bättre ekonomi för både individer och samhälle.

En lång och krokig bana-cancerpatientens väg till rätt vård

Jag gläds åt varje litet postivt tecken när det gäller sjukvården. Det kan t.ex. vara en vårdcentral som annonserar om att de har barnläkare. Eller att nålrädda patienters situation uppmärksammas när det gäller vaccinering.

En annan god nyhet fanns i mitt Facebook-flöde i morse. Sjukhusläkarna skriver om en undersökning som ”Nätverket mot Cancer” gör för att bl.a. ta reda på hur lång tid det tar från det första besöket på vårdcentralen till att patienten får remiss till specialist och rätt diagnos. Den som intervjuas är Lars -Ingvar Johansson från ”Nätverket mot Cancer.

”Patienter vittnar om att det kan dröja flera månader innan remisser skickas i väg och viktiga blodprover tas. Lars-Ingvar Johansson refererar till Stor­britannien när det gäller användningen av beslutsstöd för tidig diagnostik av cancer i primärvården.”

Sedan följer tyvärr den försäkran om att läkarna i primärvården är duktiga och bra och bara behöver mer resurser, som är något slags måste. Och där finns haken, om man inte ser att nej, allmänläkarna är inte tillräckligt kunniga, så kommer ingenting att bli bättre. Det spelar ingen roll hur bra checklistor och nationella riktlinjer man tar fram om de inte används.

För de flesta patienter är vägen till rätt diagnos inte lång och krokig, utan ett högt hinder, primärvården, där det blir stopp. De patienter som är pålästa och drivande kan i bästa fall ta sig över det snabbt. För andra kan väntan på rätt vård bli lång. Tid cancerpatienter ofta inte har.

Vad behövs då? ”Nätverket mot Cancer” sällar sig till den vid det här laget rätt stora skaran som arbetar för certifierade vårdcentraler. Det har hittills inneburit att vårdcentralen anställt en specialistsjuksköterska. Vi får väl se vilken vårdcentral som blir först med att i stället anställa olika specialistläkare för att möta kraven på kompetens.

För att verkligen få till en förbättring tror jag att det krävs ytterligare screeningprogram så att fler cancerpatienter fångas upp tidigt. Större möjlighet att söka direkt till en specialistmottagning skulle göra skillnad. Det är större chans att en lungläkare kan skilja de diffusa symtomen på lungcancer från mindre farliga åkommor, än att vårdcentralens läkare gör det osv.

Argonauteproteinets roll i cancerceller

När jag ser flödet på Facebook slår det mig ofta hur beroende forskningen är av externa bidragsgivare. Det är lätt att få bidrag till cancerforskning men hur ser det ut för andra sjukdomar? I vilken utsträckning fyller staten på där?

På Facebook fångas min uppmärksamhet av en intervju med Aishe Sarshad i ett inlägg från Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning. Hon har för forskare ovanlig bakgrund som dotter till ett par risbönder i Iran.

Men det är förstås hennes forskning om Argonauteproteinet som är intressantast. Så här säger Aishe Sarshad om sin forskargrupps arbete:

”Tillsammans undersöker de förekomsten av proteinet Argonaute i cellkärnan och försöker förstå hur det fungerar. Huvudspåret är basvetenskapligt och ska öka förståelsen för hur RNA regleras i cellers kärnor. Spelar Argonaute en roll i utvecklingen av cancer? I så fall vilken?”

För den som vill fördjupa sig finns en mer vetenskaplig artikel Iwona Nowak och Aishe A. Sarshad. De beskriver hur förståelsen för proteinets funktion i cancercellerna förhoppningsvis kan bidra till nya behandlingar.

Allergimedicin ger bättre överlevnad vid cancer

I en studie vid Lunds universitet framgår att desloratadin, som är en vanligt förekommande allergimedicin verkar ge ökad överlevnad vid malignt melanom.

”Tidigare studier har visat att samma antihistaminer har överlevnadsvinster i bröstcancer. Nu ser vi samma sak när det gäller malignt melanom. Men det krävs mer forskning för att konfirmera resultaten”, skriver här professor Håkan Olsson, Lunds universitet. Han är en av forskarna bakom studien som nyligen publicerats i den vetenskapliga tidskriften Allergy.”

Det är väldigt intressant att mediciner kan hjälpa mot mer än bara en sjukdom.