Mindre fluff i vårdcentralernas presentationer

För de patienter som är hänvisade till primärvården är det väldigt viktigt att kunna göra informerade val. Det går ju bara att byta vårdcentral två gånger per år och har man det som kallas ett pågående ärende går det inte att byta alls, hur dåligt det än fungerar.

När jag för ett par år sedan undersökte vilken kompetens det fanns på vårdcentralerna i Region Stockholm så var det mycket fluff som gick ut på att man var snälla och trevliga. Nyttiga fakta som vilken kompetens man hade och vilken vård man faktiskt kunde erbjuda saknades ofta.

När jag nu gör lite stickprov på 1177 ser jag att det blivit bättre. De säljiga, till intet förpliktigande  formuleringarna har tonats ned och det framgår bättre vad patienten kan förvänta sig. Gärdets vårdcentral har en av de mer utförliga beskrivningarna.

Dock saknas hos de vårdcentraler jag har tittat på fortfarande en hel del värdefull information. Inte minst vilken kompetens som finns hos personalen. Finns det dubbelspecialister? Finns det andra specialister än allmänläkare, t.ex. geriatriker eller gynekologer?  Vilka specialiteter allmänläkarna randat inom ( alltså att de i alla fall tillbringat lite tid på ett särskilt område)? För t.ex. en astmatiker är det förstås en fördel att lista sig hos en läkare som varit på en lungmedicinsk avdelning, än hos en som inte har det.

När det gäller de särskilda mottagningarna så måste det framgå om det det finns en specialistsjuksköterska. Det slarvas med det. En sköterska som uppges vara erfaren kan betyda lite vad som helst.

Skräddarsy primärvården för dem som faktiskt vill gå där

Delegation efter delegation av patienföreningar uppvaktar regionpolitikerna med krav på fler specialister och högre kompetens om deras respektive patientgrupp i primärvården.

Politikerna tar emot, lyssnar och framförallt ser till att det tas bilder från deras möte patientföreträdarna. Det är nog det viktigaste för dem, att kunna visa att man lyssnar på medborgarna. Specialister inom olika områden är regionpolitiker märkligt ointresserade av. Tillräcklig kompetenshöjning i primärvården vet de är omöjligt. Och som ofta när resurserna, här framför allt tiden, inte räcker till läggs ansvaret på den enskilda enheten.

Väldigt många patienter föredrar att gå till en specialist på deras sjukdom. Ansträngningarna som görs för att kunna komma till de mottagningarna talar också sitt tydliga språk.

Men det finns trots allt patienter som föredrar en läkare för allt. Det brukar ibland dyka upp några som kommenterar alla artiklar om hur bra det är med en fast läkare på en vårdcentral.

Så varför inte försöka rikta in allmänläkarnas utbildning på dessa patienter? Många av de som gillar vårdcentralen är äldre, vi har dessutom patienterna på äldreboendena som inte har något val. Så se till att alla allmänläkare läser så mycket geriatrik som möjligt. Det finns ett delmål att de ska kunna äldres specifika hälsoproblem, men det är lite mycket fluff i hur delmålet ska nås.

Skippa delmålet om gynekologi och lägg in mer geriatrik. Få kvinnor vill ändå undersökas av andra än proffs på området.

Vilka mer kan tänkas tycka att det är en bra idé med en läkare för allt? Identifiera de patienterna och ge allmänläkarna en chans att faktiskt ge dessa god vård.

När en svag läkargrupp möter svaga patientgrupper

I min förra blogg frågade jag mig varför läkare bara engagerar sig för en av flera utsatta patientgrupper, de som inte har svenska som modersmål?

Diskussionen som följde när jag delade inlägget på Facebook gjorde att jag tänkte vidare på var problemet egentligen ligger.

De flesta patienter är idag hänvisade till en vårdcentral där de träffar en läkare med grunda eller rent av inga kunskaper om det patienten söker för. Dessutom är utrustningen på en vårdcentral ofta mycket enkel. Ett besök kräver därför att patienten väldigt tydligt kan beskriva sina besvär, helst ska man också ha tagit reda på lämpliga undersökningar och tänkbara diagnoser.

Det här är svårt nog för vem som helst, men för den som inte kan språket så bra, har nedsatt hörsel, kognitiva funktionsnedsättning för att ta några exempel, blir det här ofta övermäktigt. Och risken för att inget eller fel insatser görs är förstås överhängande.

På specialistmottagningen eller sjukhusets vårdavdelningar går det betydligt bättre. Här behövs mindre berättande. Läkaren kan hitta orsaken till ens symtom ändå genom undersökningar och provtagningar. Med få ord och gester kommer man långt. På sjukhuset är personalen dessutom tvungna att behandla patienter som är medvetslösa eller med väldigt nedsatt förmåga att kommunicera.

Jag försökte själv föreställa mig att jag var i Tyskland och på min stappliga tyska på en vårdcentral skulle beskriva att jag har ont i halsen och rätt som det är tappar rösten. Det skulle jag inte klara.

Hos en öron-näs och halsläkare däremot räcker det med det lilla jag kan berätta och peka. Sedan skulle hen undersöka halsen uppifrån och ner och förhoppningsvis se vad som orsakar symtomen. Om tyska ÖNH-läkare är som sina svenska kollegor vill säga.

Så sammanfattningsvis är behovet av stöd vid läkarbesök för svaga patientgrupper ( inte bara pga språkbrister) en följd av de oftast träffar en (kunskaps) svag grupp läkare.

En egen lärare för allmänläkare, men inte för skolelever

Det stör mig väldigt mycket att det i skolan är svårt för elever med särskilda behov att få gå i en liten klass. Detta samtidigt som allmänläkare, en gång i tiden studiebegåvade ungdomar, får enskild undervisning av mer kompetenta kollegor. Fortbildningen av allmänläkare ska nämligen till stor del skötas av specialister på olika områden som ska svara på frågor. Det låter som ett stort resursslöseri.

Bättre då med nätbaserad undervisning som många kan ta del av. Filmer, quizz mm som vänder sig till allmänläkare har oftast lagom svårighetsgrad för patienter också.

På Internetmedicins fb-sida finns ett slags quizz med patientfall. Jag kan särskilt rekommendera ett inom kardiologi där en kardiolog pedagogiskt lotsar en in i ett fiktivt fall med en patient som söker på vårdcentralen för bröstsmärtor och som man för följa genom vården ett tag. De olika svarsalternativen berättar vad man ska göra och visar, tror jag, vanliga mindre bra eller felaktiga åtgärder som förekommer i primärvården.

Det slog mig att för den här patienten hade det varit tryggast att få gå på en hjärtmottagning. I stället för på vårdcentralen, tills det blir allvarligt igen och han måste till sjukhuset, för att sedan skickas tillbaka till vårdcentralen.

Har jag ordinerat mig själv rätt medicin?

Kronisk ögonlocksinflammation, Blefarit, är otroligt irriterande. Ögonen känns grusiga och simmiga, men lömskt nog syns inte särskilt mycket den här gången och inte förra gången heller. Jag har gjort mitt bästa för att förebygga med Thealoz duo ögondroppar och från början Oculentum simplex salva. Men den verkar inte gå att få tag på så nu är det Thealoz duo gel till natten.

Nu kändes det som att ögonlocksinflammationen blossat upp igen och jag hörde av mig till ögonläkaren. Men nej, ögonlocksinflammation får de inte längre behandla för Region Stockholm, utan det ska primärvården klara.

Så jag tittade efter vilka ögondroppar som skrevs ut på ögonmottagningen förra gången och kontaktade vårdcentralen. Jag fick tid snabbt och träffade en vänlig läkare. Men som på alla vårdcentraler jag har besökt är det torftigt med utrustning. Hos ögonläkaren finns ögonmikroskop, guldroppar, blått ljus, särskilda instrument för att lyfta upp ögonlocken osv. Läkaren på vårdcentralen har en lampa. Hur ska man då kunna ställa en diagnos?

Den här uppräkningen av utrustning kontra frånvaro av den skulle jag kunna göra för varje specialitet jag känner till. Och då har jag inte ens nämnt kunskapen som förstås är minst lika viktig som apparater och instrument.

Jag fick mina ögondroppar och jag hoppas att de är rätt den här gången också. Det känns i alla fall bättre.

Oftast är jag arg över försämringen av sjukvården. Men nu känner jag mig mest sorgsen. Det är synd om de läkare som med otillräckliga kunskaper och utrustning så gott de kan ska försöka ta hand om allt sjukare patienter. Och synd om oss patienter som får ta ett allt större ansvar för både diagnoser och behandling.

I övrigt frisk

För ett antal år sedan frågade jag en läkare varför han valt den specialitet han jobbade med. Jo, en förklaring var ett de flesta patienter, även om de förstås var sjuka när de kom till honom, i övrigt var friska.

I övrigt, tappas ofta bort av debattörer och politiker. De talar om att friska patienter konsumerar för mycket vård. Jag hoppas att de inte på allvar tror att så många friska personer lyckas få en läkartid. Men att klaga på att i övrigt friska patienter söker och får vård när de blir sjuka blir ju rätt fånigt.

Varje vårdcentral, regionägd såväl som privat, vill förstås ha patienter av kategorin i övrigt friska på sina listor. De generar goda intäkter men innebär små kostnader.

Mindre attraktiva är kroniskt sjuka och multisjuka, ofta äldre, personer. Det är inget problem att lista sig på vilken vårdcentral som helst. Tro mig, varje kontakt med en vårdcentral brukar leda till att jag byter. Däremot är det ofta svårt att få kontakt med vårdcentralen eller en läkartid. Många vårdkrävande patienter hänvisas dessutom till det billiga alternativet sjuksköterska eller undersköterska.

För att komplicera det ytterligare är det stor skillnad mellan kroniskt sjuka patienter. Jag och andra som fått gå hos specialister på våra åkommor har ofta så välkontrollerade sjukdomar att vi i praktiken kan passera som i övrigt friska. Medan andra har täta kontakter med vårdcentralen avbrutet av besök på akuten och sjukhusvistelser.

Att låta allmänläkare granska allmänläkare är ingen lysande idè

S.k. Hippokratesrevisioner går ut på att läkare granskar andra läkare. Och det kan förstås fungera om det t.ex.är en kardiolog som tar sig an kardiologer. I synnerhet om det är en erfaren och duktig expert.

Men att som Region Stockholm låta allmänläkare granska allmänläkare, vilket Läkartidningen skriver om är dåligt använda skattemedel. Vill man verkligen få grepp om den medicinska kvaliteten vore det bättre att låta några olika specialister undersöka hur deras respektive patientgrupp tas om hand i primärvården.

Men den tilltron till kompetensen i primärvården verkar inte politikerna ha. Vilket är fullt begripligt. Jag tittade på googleomdömen för den vårdcentral jag bytte till nu senast. Kritiken var i många fall inte nådig och betyget låg på typ 2,6. Men det såg inte så mycket bättre ut på andra håll. Förutom en vårdcentral där de senaste omdömena såg misstänkt ut som de man ser för hantverkare. Alltså väldigt positiva, med likartade formuleringar och där man berömmer något som flera har klagat på tidigare.

För att återgå till den här Hippokratesrevisionen, så är förmodligen syftet främst att kunna säga att primärvården är granskad. Vilka som gjort själva granskningen kommer sannolikt, precis som i artikeln, att kräva att man läser det finstilta.

2023 ett annus horribilis för sjukvården

Nu tog jag i som skrev ”hemskt år” i rubriken. Det finns förstås positiva saker att säga också. Under 2023 har det fortfarande funnits god specialistvård i Region Stockholm. Men på andra håll i landet är det sämre ställt. En hel del lovande forskningsresultat har presenterats, frågan är dock hur de implementeras i vården?

Det som främst gör att 2023 ur sjukvårdsperspektiv är hemskt är de politiska beslut som har tagits. Beslut vars konskvenser börjar märkas 2024. Här tänker jag på avvecklingen av ett antal vårdval i Region Stockholm och att patienter i ännu högre grad är hänvisade till primärvården. Något som även påverkar resten av landet.

Från patientorganisationer kommer krav på kompetenshöjning i primärvården. Det senaste jag läste är en debattartikel i Dagens Medicin där Nätverket för gynekologisk cancer efterlyser högre kunskap i primärvården om äggstockscancer. Varför de inte kräver att kvinnor ska ha tillgång till gynekologer kan man undra.

Det finns ingen nationell plan för kompetensutveckling i primärvården. Bara erbjudande av kurser. Möjligen har ansvariga politiker kommit fram till att det förstnämnda inte går att genomföra.

I stället verkar tanken vara att specialister på olika områden i stället för att träffa patienterna ska instruera allmänläkare. I bästa fall är det, i resursbristens sjukvård, två läkare som ägnar sig åt en patient och där specialisten deltar digitalt. I sämsta fall ber allmänläkaren om råd, med risken för att viktig information inte kommer med.

Upplägget har flera svagheter. Det är förstås resursslöseri med en lärare som bara undervisar en elev. Dessutom går det kanske ett bra tag innan allmänläkaren har en patient med liknande symtom och får möjlighet att repetera. Sedan bygger det på att den enskilde allmänläkaren förstår att hen måste be om hjälp. Den insikten om sina begränsningar vågar jag lova att inte alla har.

Det betyder att det till stor del är turen som avgör om en patient får rätt diagnos och behandling. Vården blir mer ännu mer ojämlik än idag.

Om nu patienten alls får träffa en läkare. Många vårdcentraler har löst kraven på kompetenshöjning med det billigare alternativet specialistsjuksköterskor. Undersköterska blev en skyddad titel i år och är förstås allra billigast. Det har redan börjat komma artiklar om hur bra det är för patienten att få träffa en sådan…

Det som väntar är en allt torftigare bassjukvård, vilket leder till att fler blir sjukare och dessutom fattigare eftersom det blir allt svårare att bli sjukskriven.

Jag är övertygad om att antalet sjukvårdsförsäkringar kommer att öka. Eftersom det blir förutsättningen för att få god vård.

Så ser framtiden ut om inte fler människor börjar kämpa emot försämringarna förstås. Hoppet är det sista som överger människan och jag tror att det går att vända utvecklingen. Men då måste fler patienter, vårdpersonal och alla andra säga ifrån.

Hur ska cancer upptäckas tidigt?

Cancerfonden har skrivit ett debattinlägg i Dagens Nyheter där man oroar sig för regionernas dåliga ekonomi och konsekvenserna för cancervården. Både det förebyggande arbetet, tidig upptäckt och behandling i tid riskerar att minska.

En ofta citerad studie är den onkologen och allmänläkaren Marcela Ewing gjorde för några år sedan. Precis som i debattartikeln brukar det stå att 70% av all cancer upptäcks i primärvården. Däremot utelämnas oftast fortsättningen, att det tar alldeles för lång tid. Patienternas kontakter med vårdcentralen ökar 5-6 månader innan de får en diagnos. Konsekvenserna av förseningen beror ju på vilken typ av cancer det är. Men dyrt blir det och mer lidande för patienten.

Jag tycker att de olika patientorganisationerna är för försiktiga. Ambitionen att hålla sig väl med politiker och professionen gör att de riskerar att förlora medlemmar. En patientorganisation som inte talar klarspråk är faktiskt inte värd att lägga pengar på. Själv har jag, med viss tvekan, förnyat medlemskapet i en av de större.

Ett av Cancerfondens förslag är att primärvårdens medarbetare ska erbjudas kontinuerligt uppdaterat kunskapsstöd om tidig upptäckt av cancer.

I stället borde man kräva att det tas fram ett upplägg för kompetenslyft som vårdcentralernas läkare ska genomföra, det ska inte vara frivilligt. Idag hör många allmänläkare till de generationer som fick göra lite vad de ville under ST:n och skolades in i en kultur av ”var lite lat”. Det kräver mycket arbete att få dem på andra tankar.

En ännu bättre idé är att föreslå att vårdcentralerna anställer olika typer av specialister, som redan från början är mer uppmärksamma på symtom som kan vara farliga. Den typen av resolut agerande lockar fler medlemmar.

Mängden vittnesmål gör skillnad

När undersökningar och studier saknas får man ta saken i egna händer. Det visade Stockholms sjukvårdsupprop inför valet förra året, då de publicerade mängder av anonyma vittnesmål från vårdpersonal om situationen på sjukhusen.

Lite samma idé finns i den här bloggen av Mats Lindström. En ME-sjuk patient skickade honom resultatet av en rundfrågning bland 50 vårdcentraler om deras kunskaper om ME. De 32 som svarade gav föga upplyftande svar, de hade inga särskilda kunskaper om ME och planerade inte att skaffa sig det heller. Som bildtext till illustrationen står 1100 patienter per allmänläkare ( och nu alla med ME). Men det räcker inte, det är ju fler vårdval som dras in med konsekvensen att även dessa patienter ska in i kön.

Det jag ser skulle behövas nu är mängder av anonyma vittnesmål med sjukvårdshistorik från patienter med i första hand kroniska sjukdomar. När sökte man vård första gången? Hur många besök krävdes innan man fick diagnos? Remitterades man till en specialistmottagning? Hur ofta går man på kontroll och hos vem? Fungerar medicineringen? Hur fungerar vardagen? Orkar man jobba? Hur ofta måste patienten åka till akuten och läggas in på sjukhus?

De här vittnesmålen skulle fylla den lucka som nästan alltid fanns i sjukvårdsupprorets vittnesmål, det vill säga vad som hänt innan patienten blev så dålig att hen hamnade på sjukhus.

Kruxet är att hitta en plattform, gärna gemensam för flera sjukdomar, för att samla in anonyma vittnesmål och publicera dem. Det naturliga vore patientföreningarna, men frågan är om de vågar? Resultatet lär inte vara uppskattat hos politiker och inte heller av alla inom vården.