Pusseldeckare och sjukvård

Jag tänker då och då på hur mycket bättre sjukvården skulle fungera om läkarstudenter fick läsa den brittiska guldålderns pusseldeckare. Främst tänker jag Dorothy Sayers och Agatha Christie. I deras berättelser är det i allmänhet inte den enklaste förklaringen som är den rätta. Detektiverna nystar förutsättningslöst, de låser sig inte vid ett spår utan undersöker brett tills de i slutet har kommit fram till lösningen. Detektiverna lyssnar, snarare än att fråga ut vittnen och misstänkta.

Låt sedan de blivande läkarna tillämpa detta på kluriga medicinska fall. Man kan ju göra det lite roligt som en norsk TV-serie, Diagnoskampen, jag såg där patienter kom in beskrev sin situation och lagen fick ställa frågor. Sedan hade de en viss tid på sig att konferera. För studenter kan man väl tänka sig att söka fakta, innan man svarar.

Om läkare tidigt börjar träna på det så minskar risken att patienter kommer tillbaka gång på gång till akuten där samma undersökningar görs om och om igen som Hanne Kjöller skriver i DN. Fast en del måste förstås göras om. Även när jag för femte gången kom in till akuten med bröstsmärtor och väldigt högt blodtryck kollades att det inte hjärtinfarkt. Men hade läkarna läst journalen mer noga och lyssnat på vad jag berättade borde man redan efter ett par-tre besök ha sett ett samband mellan att läkaren på VC provade ytterligare en ny blodtryckmedicin och mina turer till akuten. Nu dröjde det till just femte besöket och det var hjärtläkaren på avdelningen jag lades in på som kom på vår felet låg.

Hanne Kjöller vill att patienter som har vad hon kallar ”funktionellt lidande” ska vårdas på särskilda kliniker. Det är alltså patienter där man (ännu) inte hittat en förklaring på symtomen. Varför de inte ska traggla på vårdcentralen som alla andra patienter är oklart.

På 1980-1990-talen hade kanske patienter med magsår hört till de Hanne Kjöller tyckte skulle hänvisas till mottagningarna för funktinellt lidande. Magsår ansågs då fortfarande bero på stress. Men 1982 upptäckte Robin Warren och Barry Marshall av en slump sambandet mellan bakterien Helicobacter pylori och magsår.

En patients symtom kan alltså bero på att rätt undersökningar ännu inte har gjorts, eller att orsaken ännu inte upptäckts. På en klink för funktionellt lidande lär de inte få hjälp, eftersom personalen där knappast tänker brett och kreativt.

Akutvård på egen hand med 112

Ungdomar är en grupp som kan ha svårt att bli tagna på allvar av sjukvården. Det blev jag nyligen varse. Jag gick förbi en tonåring som satt ner och uppenbarligen hade gjort sig illa i foten. Det visade sig att det var en rätt ovanlig olycka och i mina ögon ett klart fall för akuten. Inom parentes sagt var det tur att jag inte är så kräsmagad. Även 1177 som den skadade redan hunnit chatta med insåg allvaret. Ring 112 var uppmaningen.

Sköterskan på 112 däremot tyckte att patienten sas skulle börja vården själv och när det värsta var gjort ta sig till vårdcentralen… Ambulans var inte att tänka på.

Ytterligare en person hade nu anslutit och hen sade att på den närmaste vårdcentralen klarade de inte ens att knyta en mitella. Alltså dåligt även med primärvårdsmått mätt.

Vi var överens om att akuten var det rätta alternativet och ringde efter taxi. Ett mindre bra lösning för patienten som hade behövt ligga ner. Tonåringen/patienten hade nu fått kontakt med en anhörig som skulle möta upp vid akuten. Jag hoppas att allt gick bra och att inga senor skadats, eller att det blir en infektion.

Vad hade jag själv kunnat göra bättre? Bil har jag inte, så att köra in patienten till akuten var inget alternativ. Kanske skulle jag ha bett att få tala (förstånd) med sköterskan på 112? Det behövdes förstås ingen ambulans med blåljus utan det viktiga var en bår så att patienten kunde sträcka ut benet. Och en sköterska som kunde lugna, ge smärtlindring och förvarna akuten.

Hamnar jag i en liknande situation igen, vilket jag hoppas inte händer, tror jag att det bästa är att själv försöka bedöma vart den/skadade sjuka ska och ringa efter en taxi. 1177 och 112 är inte till mycket hjälp.

Så många bra alternativ till akuten finns dock inte. För lättare ortopediska skador kan närakuterna vara ett alternativ eftersom de har ortopeder. Men det man inte vill riskera är att en skadad eller sjuk person i värsta fall ska behöva ta sig från till vårdcentral till närakut och slutligen akut. Förutom lidandet riskerar hen dessutom att fastna, eller bli felbedömd på vägen.

Nackdelar med att allt fler vårdgivare kan se patientens journal

Jag tycker att det är rätt praktiskt att läkare kan se varandras journaler. Det underlättar ju för mig som patient. Men när jag läste den här intervjun med läkare som gör bastjänstgöring på Capio Sankt Görans sjukhus fick jag mig en tankeställare.

En av de intervjuade blivande läkarna har erfarenheter från sjukvården i Danmark:

”David har en reflektion från sin tid i Danmark:
– På patientens ID-kort står namnet på husläkaren. I Danmark har alla en egen husläkare. Så det var oftast bara att ringa husläkaren för att få information om en patient som kommit in akut. Jag kände mig bortskämd där. Det är inte lika lätt att få fram patientinformation här i Sverige, säger David.”

Framtidsscenariot om detta skulle bli verklighet här är lite skrämmande. Ta som exempel en äldre patient som inte gärna klagar och har fått sina diffusa symtom bedömda som depression på vårdcentralen. Hur stor är risken att läkaren på akuten, dit patienten till sist söker, efter kontakt med vårdcentralen påverkas av deras bedömning? Och att det i sin tur leder till att hen inte tar de prover och gör de undersökningar som hade visat på den cancer som patienten faktiskt lider av? För att ta en av de mest ödesdigra missarna som kan göras?

De svaga patienterna kommer då att få ännu svårare att få god och kompetent vård.

Bastjänstgöringen infördes 2021 och ska vara 6-12 månader. Den måste innehålla 3 månader akutmedicin och 3 månader i primärvården sedan finns möjlighet till två ytterligare placeringar. Här gäller det det för den blivande läkaren att välja region lite smart om man redan under BT:n ska få prova det man vill specialicera sig i.

Region Stockholm ger t.ex. ingen valfrihet utan styr de blivande läkarna mot de specialiteter få väljer alltså, förutom allmänmedicin och akutmedicin, psykiatri och geriatrik. Inga möjligheter till egna val som jag förstår det.

Västra Götalandsregionen har lämnat en period fri och har förutom de två obligatoriska även psykiatri i paketet.

Ett bättre alternativ erbjuder Region Västernorrland som har olika block där förutom de två obligatoriska t.ex. finns ett där man blir placerad på lungmedicin och internmedicin. Att det sistnämnda inte hör till de obligatoriska momenten förvånar mig. Där får den blivande läkaren bekanta sig med flera inriktningar som rör våra stora folksjukdomar och där fler specialister behövs om det ska bli kvalitet i vården.

Uppdrag – håll Sverige vid liv visar hur ojämlik sjukvården är

Efter att ha sett alla avsnitten i serien Uppdrag-håll Sverige vid liv gör jag några reflektioner.

Den första, och säkert redaktionens avsikt, är att det fortfarande finns väldigt god vård i Sverige. Att se olika kirurger i arbete är en fröjd, inte bara operationerna utan också hur de bemöter patienterna före och efter.

Även det sista avsnittets inslag med en patient som behandlas i tryckkammare var intressant. Det är bra att uppmärksamma människor på att bara för att cancern är botad är inte allt som vanligt.

Dessa inslag fungerade även bra att visa i TV, precis som rehabträningen. Knepigare är vissa andra som besöket på en barndiabetesmottagning. Att ”bara” prata går inte riktigt fram genom rutan. Ville man ha med riktigt bra ”basvård” hade det varit smartare att t.ex. filma en hjärtläkare som gör ultraljud på ett hjärta och förklarar vad man ser. De bästa apparaterna återger bilden i färg och det är väldigt visuellt gångbart.

Jag förmodar att redaktionen kände att man måste ha med inslag från glesbygden och primärvården. Och då blev kriteriet riktigt bra sjukvård uppenbarligen helt omöjligt att få till. Så i stället för att följa ett team som arbetar med avancerad sjukvård i hemmet ASIH så visas en allmänläkare och distriktssköterska (?) som åker ut till ett par svårt sjuka patienter i skärgården och småpratar lite. Utan att göra just något alls i medicinsk väg.

I tidigare avsnitt har vi sett hur lång tid transporter i ambulans tar i norra delen av Sverige och varit på det lilla som är kvar av Kiruna sjukhus akutmottagning. Läkaren i det inslaget säger att det är roligt att få ta hand om så många olika sjukdomar och skador. Tänk dig en mekaniker som glatt säger att det är så roligt att ena dagen laga motorn på ett flygplan, nästa fixa bromsarna på ett lok…

Så min slutsats är att ja, det finns väldigt god sjukvård om man bor i större stad. Det är ”bara” svårt att komma till den. Men det blev också väldigt tydligt att den som bor i glesbygden och är sjuk har sämre förutsättningar att få kompetent hjälp. Turistorten Åre möjligen undantaget. Jag gissar att det inte var syftet med serien

Uppdrag: håll Sverige vid liv visar den goda vården

SVT har en serie, Uppdrag: håll Sverige vid liv som så här långt, jag har sett två avsnitt, visar svensk sjukvård när den är som bäst.

Att det finns god vård, inte minst duktiga läkare är något jag försöker påminna om ofta. Många människor dömer alla läkare efter dem de träffat på vårdcentralen, eller möjligen akuten. I serien möter man bl.a. en barnkardiolog, en hjärnkirurg och deras patienter med anhöriga. Kompetensen och engagemanget hos dessa läkare och deras kollegor går faktiskt igenom rutan.

Vi får även följa en annan typ av vård bl.a. ett ambulansteam med stort upptagningsområde och ett, vad jag kan se välfungerande rehab, för ryggmärgsskadade.

Allt filmat under en dag enligt presentationen. Akutpatienterna har man inte kunnat styra över, men ett urval har förstås gjorts. När det gäller de planerade ingreppen blir principen tydligare. Det är patienter som snabbt kommit rätt i vården som får vara med. Alltså är det patienten där den godartade tumören upptäcktes så fort hon kom till akuten vi får träffa. Inte någon av dem som först fastnade i primärvården och kanske skickades runt till fysioterapeut eller psykolog för sina mer smygande symtom.

Att det går bra och blir rätt är en sida av svensk sjukvård, men det gäller att hålla två tankar i huvudet samtidigt och komma ihåg att alltför många råkar ut för dålig vård.

Stoppa remisseländet!

För lite över ett år sedan läste jag om hur lilla W. ,då 2 år, med bruten arm skickades fram och tillbaka mellan akut och närakut utan att få vård. Att patienter, inte minst då barn skickas runt i vården har uppmärksammats i media och jag vill minnas att Region Stockholm lovade att göra något åt det.

Det är möjligt att man har gjort ändringar, men uppenbarligen till det sämre. Jag fick nyligen höra om ett barn, även i det här fallet med bruten arm, som skickades från akuten till närakuten för att få remiss tillbaka till akuten för att till sist bli röntgad och gipsad. Jo, du läste rätt.

Jag har också hört berättelser om barn som skickas hem från akuten på kvällen för att ingen hinner gipsa dem då och som fått komma tillbaka dagen därpå. Det är lätt att föreställa sig vilka smärtor de barnen fått stå ut med.

Det här låter helt sjukt och jag tittat på 1177.se artikel om akutvård för barn i Stockholm. Den cirkus som beskrivs i ovanstående exempel borde inte uppstå om vården fungerade som den beskrivs på 1177. Men de verkar beskriva någon slags ideal verklighet.

Jag skummar igenom ca 50 vittnesmål på Stockholms sjukvårdsupprop, noterar i förbigående att patienterna fortfarande saknar sjukvårdshistorik, utom när de inte fått tid på vårdcentralen. Nog borde väl personal på akuter och närakuter reagera på att skadade barn skickas fram och tillbaka? Men nej, några vittnesmål om det hittar jag inte.

Så vad ska man göra? Ja, inte sjutton ska det behövas remiss till akuten! Inte heller ska man behöva vara döende för att komma dit, en bruten arm räcker gott.

Vill man ha färre patienter på akuterna, se till att det finns olika typer av specialister öppenvården som får ersättning för att även ta akuta besök. Inte heller där ska det behövas en remiss, mottagningssköterskan kan avgöra om och när en läkartid behövs. Kort sagt rensa upp i remissträsket.

Allt är patienternas fel

Jag har gått och nynnat på humorgruppen Grotescos underbara låt Bögarnas fel när jag planerat den här bloggen. Fast här är det patienterna som är orsaken till att allt blir fel.

Hur många läkare har inte den senaste tiden, likt Johan Styrudd i Svenska Dagbladet, klagat på att patienter inte söker vård utan riskerar att bli onödigt sjuka eller avlida? Betydligt tystare är det om att många faktiskt försökt, men inte lyckats, få vård. Detta gäller främst i primärvården.

Samtidigt ondgör sig läkare över att patienter söker vård i onödan. Det är mycket stickor i foten och nageltrång på akutmottagningarna. Fast det går förstås inte ihop med att det är skriande brist på vårdplatser för alla svårt sjuka patienter som kommer till akuten.

Trots att vi patienter tydligen inte söker vård i tid och samtidigt söker i onödan så ställs det höga krav på på vår kompetens. Ta t.ex. självundersökningar, vilka symtom man ska vara uppmärksam på och förstås göra doktorn uppmärksam på. I Stockholm har väl få missat kampanjen i T-banan om att känna sina bröst.

Men kraven på patientens kompetens stannar inte där. Vi ska inte bara i princip veta vad som är fel när vi kommer till vårdcentralen, utan också vad som ska göras och sedan hålla ihop vården. Föreningen för sällsynta diagnoser ger bra exempel på detta.

Är det någon mer än jag som tycker att det ska räcka med att patienten kan tala om hur man mår och att man inte ska behöva vara döende för att åka till akuten ”bara” akut sjuk eller skadad? Ja, Liv Beckström verkar i sin ledare Dagens Arena se delvis samma tendenser som jag. Hon skriver bl.a. om ordet delaktighet som i praktiken betyder att patienten blir ansvarig för sin vård.

God eller nära vård?

”Ur ett patientperspektiv finns ännu få tecken på att omställningen inneburit förbättringar”. Det konstaterar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lite moloket i delrapporten Nära vård i sikte?

Fast de borde inte vara förvånade. Att ha vård med hög medicinsk kvalitet i närområdet är egentligen bara möjligt i storstädernas centrala bostadsområden med närhet till specialistmottagningar och sjukhus.

Det man gör nu är att skapa nära vård dvs vårdcentraler, med låg kompetensnivå hos personalen, främst då läkare. Patientföreningar försöker sätta press på primärvården att öka kompetensen men inte heller det har gett så mycket, eftersom vårdcentralernas ledning har ”löst det” genom att anställa specialistsjuksköterskor. Inget ont om dessa, men att i praktiken ha det medicinska ansvaret som många har, fungerar sällan.

Men paradoxalt nog kanske kan det bli en ändring och förbättring när fler patienter drabbas av den överflyttning av resurser från sjukhusen till primärvården som t.ex. Region Stockholm genomför. Många som haft möjlighet, har betalat extra för att få bra basvård via sjukvårdsförsäkringar. När akutsjukvården, som inte ingår i försäkringarna, blir mer svårtillgänglig pga resursbrist kommer dessa röststarka personer att säga ifrån.

Förhoppningsvis kommer även kraven på tidigare upptäckt av cancer som jag skrev om i en tidigare blogg att vända utvecklingen. Tidig upptäckt av cancer går helt enkelt inte ihop med vare sig kompetensnivån hos allmänläkarna eller den kultur av att avvakta och psykologisera symtom som många patienter i primärvården vittnar om.

Så småningom borde politikerna ta sitt förnuft till fånga och arbeta för en varierad sjukvård, där patienter kan välja den vård som fungerar bäst för dem. Vilket för de allra flesta innebär bästa möjliga hälsa med så få läkarbesök som möjligt. Något som också leder till bättre ekonomi för både individer och samhälle.

Risk för överdödlighet när sjukhusen belastas för hårt

Björn af Ugglas, doktor och forskare i medicinsk vetenskap och verksam på Karolinska institutet är författare till rapporten Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? som publicerats av SNS, vad förkortningen står för lyckas jag inte hitta på deras webbplats. Men det verkar vara en seriös ideell förening.

Björn af Ugglas har dessutom skrivit en debattartikel med utgångspunkt i rapporten i DN.

Björn af Ugglas konstaterar att Sverige har lägst antal vårdplatser per invånare i Europa. Vilket kan leda till att patienter som behöver slutenvård blir kvar på akutmottagningen, dit det också hela tiden kommer nya patienter.

Den här överbelastningen akutmottagningarna kan i sin tur få konsekvensen att patienter dör av brist på vård helt enkelt. Björn af Ugglas tar Region Stockholm som exempel där de potentiellt undvikbara dödsfall på sjukhusen under perioden 2012-2016 var 125 stycken.

Det viktigaste för att lösa problemet är att ansvaret för de överbelastade akutmottagningarna tydliggörs anser Björn af Ugglas.

Att mer resurser och tydligare ansvarsfördelning måste ges till sjukhusen bör vara uppenbart för de flesta.

Men det behövs också studier om patienternas sjukvårdshistorik. Jag är övertygad om att många har gjort flera besök i primärvården innan de blivit så sjuka att de måste söka sig till akuten.

Det finns med andra ord en hel del att göra i andra änden av vårdkedjan och som alltid vill jag slå ett slag för specialistmottagningar i öppenvården. De behövs så att inte minst kroniker återigen kan ha kontinuerlig kontakt med en eller flera specialister. Då behövs det inte lika många (dyra) vårdplatser på sjukhusen.

Sommar med äldreforskaren Ingmar Skoog – tänkvärt om äldres situation

Det är inte alls tungt att lyssna till Sommar med äldreforskaren Ingmar Skoog. Hans lugna och empatiska redogörelser gör de obehagliga exemplen på ålderismen, hur illa äldre behandlas, möjliga att ta in. I alla fall för mig, men det tog ett tag för mig att smälta det som sades.

Ingmar Skoog berättar bl.a. om hur han och andra äldreexperter i början av coronapandemin försökte få politiker och Folkhälsomyndigheten att förstå att det är stor skillnad på en pigg 70-åring och en skör 90-åring på ett äldreboende. Utan framgång. Vilket ledde till att människor i onödan isolerade sig, trots att de som dog huvudsakligen var äldre på äldreboenden eller som hade hemtjänst.

Äldreboendena blev fängelser där de äldre ändå smittades med coronaviruset, av personalen, som inte hade kunskap och skyddsutrustning. Anhöriga hade ingen insyn och de äldre som blev sjuka fick alltför ofta bara palliativ vård. Ingmar Skoog förklarar sakligt att morfin, som ofta ordinerades, gör att patienten glömmer bort att andas. Här är han lite väl överslätande tycker jag. Nog förtjänar läkarna med ansvar för boendena mer kritik än ett överseende, det är klart att man vill göra något för att lindra patientens ångest. Det visade sig sedan att många äldre överlevde covid om de fick rätt vård. Men om man fick kurativ vård eller inte var ett lotteri.

För min del gjorde coronapandemin att jag bättre förstår de äldre som absolut inte vill till ett äldreboende. Det är svårt för boende och anhöriga att ha kontroll över vad som händer där. Även om det förstås finns boenden som fungerar väldigt bra.

En annan episod utspelade sig flera år innan coronapandemin och är ett exempel på att människor, inte minst vårdpersonal talar till äldre som om de vore barn. Men ännu värre, att det kan vara svårt för äldre att få vård även för allvarliga symtom. Den drabbade var Ingmar Skoogs pappa, också han läkare, som hade symtom på en hjärtinfarkt. Till att börja med var det svårt att få ambulanspersonalen att alls ta med pappan till sjukhus, ” det är ju så stökigt på akuten”. Men det gick och Ingmar Skoog anslöt där. Han konstaterar att en patient med misstänkt hjärtinfarkt ska direkt till hjärt-IVA, men här fick de i stället vänta i ett rum i flera timmar. När doktorn väl kom frågade denne om pappan var orolig för smärtan i bröstet. Här fick Ingmar Skoog ge sig till känna som läkare och redogöra för symtomen för att det skulle bli fart på läkaren på akuten. Allt gick till slut bra och pappan överlevde.

Nu har vi ju, som i stort sett alltid när det rör sjukvård, bara ena partens version. Man kan konstatera att vårdpersonalens berättelser ofta handlar om patienter som inte alls är sjuka utan bara behöver prata. Medan patientberättelserna berättar om svårt sjuka människor som i värsta fall nekas vård. Mer studier behövs alltså, för att få till en någorlunda rättvisande bild av verkligheten.

Det skrämmande är att om läkare som Ingmar Skoog har så svårt att få bra vård när de själva eller deras anhöriga blir sjuka, hur svårt är det då inte för oss andra? Utvecklingen går tyvärr emot att det är den kunnigaste och mest pålästa patienten får rätt vård. Eller den som i likhet med mig är skicklig på att leta upp riktigt bra läkare. Det handlar också om att bo i rätt region och faktiskt om att ha tur och råka stöta på rätt vårdpersonal.

Fler borde vara oroliga över situationen i sjukvård och omsorg.