Konsten att diskutera med en hoppjerka

Alla som diskuterat något mer brännbart ämne på sociala medier har nog stött på personer som så fort ett svar blir besvärande hoppar till något helt annat. Då behöver man först överväga om man alls ska diskutera vidare. Har man något vettigt att skriva är det ofta bra att göra det, framförallt med tanke på de osynliga läsarna. Sedan behöver man bestämma om man ska haka på det nya infallet eller hålla kvar diskussionen vid den lite obekväma frågan.

Vi kan ta det här inlägget från Dagens Medicin som exempel, som jag har redan har skrivit om. Här hade jag en rätt lång diskussion med en underläkare, som nu tyvärr har tagit bort alla sin kommentarer. Ett exempel på tystnadskulturen i sjukvården? Hon vågade sig på att uttrycka sig lite kritiskt mot en del läkarkollegor. Med betoning på lite. Kanske har det olämpliga i det påpekats?

I en kommentar bagatelliserar hon den dåliga attityden hos allmänläkaren i ett fiktivt, men verklighetsbaserat exempel, jag gett. Äsch, han visste säkert att han skulle titta i halsen, men struntade i det. Hon ansåg att det hade med ålder och personlighet att göra inte specialitet. Äldre läkare är enligt hennes erfarenhet lite bekvämare av sig.

Här hade jag åtminstone några strategiska val att göra. Jag kunde påpeka att poängen med mitt exempel var att kompetens kan kompensera för förutfattade åsikter om patienten, eller att icke-öron-näs och halsläkare inte kan undersöka halsar ordentligt. Jag kunde också ha svarat att kontinuitet bara är positivt om läkaren är bra. Men jag valde en för mig ny ingång, att ta fasta på personlighetens betydelse. Fast jag gjorde inte den tolkning den unga läkaren tänkt sig.

I stället gick jag på linjen att läkare väljer specialitet utifrån personlighet och fallenhet. Vilket förstås inte är någon nyhet för den som jobbar i sjukvården, men förmodligen för många andra. De praktiskt lagda med god motorik söker sig gärna till kirurgspecialiteter. Den som inte är så road av patientkontakt till en specialitet där man inte behöver ha det, t.ex. röntgenläkare osv. Det verkar också finnas olika kulturer inom olika specialiteter. Öron-näs och halsläkare, som jag har stor erfarenhet av, är väldigt noggranna. De verkar skolas in i en kultur som betonar vetandet framför gissandet. Bland allmänläkarna, som finns på andra änden av linjen finns bevisligen kulturen att man ska vara lite lat och inte undersöka så noga. Vilket ställer höga krav på patientens kunskaper och fasthet och ger en i allra högsta grad ojämlik vård. Med reservationen att det givetvis finns undantag från regeln.

Frågan är om personligheten hos de som söker sig till en viss specialitet påverkar kulturen inom den, eller om blivande läkare medvetet söker sig till en specialitet med en kultur som passar dem? Och förstås hur det påverkar det medicinska resultatet i sjukvården?

Fast läkare är ingen universallösning

Om och om igen skrivs det debattartiklar, ofta av samma personer, om hur viktigt det är att patienter har en fast läkare i primärvården. Det presenteras som lösningen på alla dess problem. Nu är det dags igen i Dagens Medicin. Argumenten för verkar inte gå att variera, invändningarna däremot är flera.

Visst är kontinuitet bra för kroniskt sjuka, men bara om läkaren verkligen kan ens sjukdom.

Det ser ut som ren magi!

Ett av de argument som framförs är att det krävs kontinuitet för att kunna ställa rätt diagnos. Men det gör det faktiskt inte, då skulle akutsjukvården inte fungera. Jag är knappast heller ensam om erfarenheten att det första besöket hos en läkare ger den mest drastiska förbättringen. Hur kommer det sig?

Man kan ha haft turen att möta en specialist på ett område. En läkare som dessutom har decennier av erfarenhet av att träffa patienter med sjukdomar inom sin specialitet. Då verkar allt lätt och det ser ut som om doktorn inte behöver anstränga sig alls.

Men ofta räcker det att patienten kommer till rätt specialist som kan undersöka en ordentligt, för att känslan av att ”var det inte svårare än så” ska infinna sig. Här är öron-näs och halsläkare ett typexempel.

Vad är viktigt att veta om patienten?

Förespråkarna för fast läkare nämner gärna att det är viktigt att känna patienten och hens situation. Vad de menar med det är lite oklart.

För att ge bra vård behöver en läkare framförallt kunna lyssna noga på patienten, utan att låta sig styras av sitt första intryck (sjåpig gubbe eller vad det kan vara). Det kan inte vara helt lätt.

Det är här kunskapen om sjukdomen/symtomen kommer in. Har man som läkare goda sådana är det lättare att inte låta sig distraheras av sina åsikter om patienten. Gubben må vara sjåpig, men något är uppenbarligen fel med bihålorna.

De medicinska kunskaperna behövs också för att veta vad som är viktigt att veta om patienten. I fallet med gubben som eventuellt är sjåpig är det värdefullt att veta att han har en katt, däremot inte att hans största intresse är svenska stumfilmer. Även om det kan vara roligt att känna till.

Hur många kroniskt sjuka träffar alls en läkare?

Egentligen är det ju främst gruppen kroniskt sjuka som kan ha nytta av en kontinuerlig läkarkontakt. Och det är den grupp förespråkarna för att alla ska en fast läkare i primärvården egentligen talar om.

Men många av dessa patienter har i praktiken en specialistsjuksköterska som medicinskt ansvarig och träffar knappast alls en läkare. Orsaken leder oss till nästa rubrik.

Kompetens vs tid

För det idéen med fast läkare i primärvården egentligen går ut på är att försöka kompensera läkarnas grunda kunskaper med tid. Fler besök ökar helt enkelt chansen att pricka rätt om det är en ny sjukdom. Eller för att hitta bättre behandlingar för den kroniskt sjuke.

Går det att genomföra?

Att kompensera bristande kunskap med tid blir dyrt för regionerna. Därför hoppas jag att de tar sitt förnuft till fånga och satsar på färre besök hos mer specialicerade läkare.

Tyvärr tror jag att vi i stället får se ännu mer primärvård läggas ut på sjuksköterskor (med betydligt lägre löner). Inget ont om dem men de har inte samma kompetens som läkare. Det här riskerar att göra att patienterna blir sjukare och sjuka längre. Om de är beroende av den offentliga sjukvården vill säga. Det kommer säkert allt fler privata alternativ och ännu fler alternativa behandlingar av varierande kvalitet.

Patientutbildning – uppfinn inte hjulet igen

Vikten av bra patientutbildningar blir större i takt med att allt fler patienter hänvisas till primärvården. Jag ska på en gång, utifrån mina och andras erfarenheter, påpeka att inget ersätter en bra specialist på ens sjukdom. Då sker vård och utbildning parallellt s.a.s. Tips på forskning om betydelsen av läkarens medicinska kunskaper för patientens hälsa tar jag gärna emot.

Det senaste exemplet som kom upp i mitt Facebook-flöde är en artikel i Dagens Medicin som handlar om utbildningsfilmer om Psoriasis som gjorts av Sahlgrenska sjukhuset. Det framgår att de här inte bara är till för att utbilda patienterna, utan också personalen, faktiskt både på hudmottagningar och i primärvården.

Det man i större utsträckning borde göra är att hänvisa patienterna till kunskapsstöd och nationella riktlinjer för läkare i primärvården. De är i allmänhet så lättfattliga och pedagogiska att många patienter kan ta till sig dem. Man slår då också två flugor i en smäll. Här är t.ex. riktlinjerna för just Psoriasis i Region Skåne. En stor fördel med att hänvisa patienterna till dessa är att man kan gå igenom dem med läkaren på vårdcentralen. Då minskar risken att drabbas av hitte-påregler och avvaktande.

Jag brukar också rekommendera artiklarna på Internetmedicin, om granskaren är en allmänläkare. Då ska innehållet vara begripligt för allmänläkare och därmed många patienter. Vilket är fallet med artikeln om just Psoriasis. Men det går förstås inte lika lätt att hänvisa till den som till regionens riktlinjer.

Sedan är det ju så att det behövs olika nivåer på utbildning anpassade efter patientens förutsättningar. Men där gäller främst att ju mindre förmåga patienten har, desto skickligare och mer ”självgående” måste doktorn vara.

Avvaktande kräver skicklig läkare

Patient A hade tagit ett blodprov som visar en förhöjd nivå av erytrocyter. Läkare A på vårdcentralen googlade (misstänker patient A) på vad det betyder. Kanske på Internetmedicin och då kommer Polycytemia vera, en form av blodcancer upp. Patient A hade olika symtom, men de stämde dåligt på Polycytemia vera. Inga problem, doktorn ömsom anpassade symtomen efter sjukdomen, ömsom sjukdomen efter symtomen.

Sedan ville doktor A inte göra något mer utan påstod att hematologerna tar bara emot remisser för patienter med ännu mer förhöjda nivåer. En ren lögn skulle det visa sig. Patienten driver igenom att en remiss skrivs och den tas emot. Hematologen är mycket pedagogisk och förklarar att Polycytemia vera är sällsynt och att man har tagit ett blodprov till och nu var erytrocytnivån bra igen. Ytterligare några blodprov togs och patientens mjälte undersöktes. Patienten hade inte Polycytemia vera, men det återstår att reda på vad hen lider av.

Patient B hade också förhöjda nivåer av erytrocyter, men hens läkare, läkare B, är intermedicinare och hade mer kunskaper i bagaget. Eftersom inte heller patient B hade några symtom som tydde på Polycytemia vera, avvaktade läkare B en tid. Därefter togs blodprovet om plus de extra proverna. Även patient B:s nivåer av erytrocyter hade blivit normala igen.

Slutsatsen blir att avvaktande kan vara lämpligt OM läkaren har tillräckliga kunskaper. Annars måste man ta det säkra före det osäkra. Vilket t.ex. leder till att hematologer får många remisser från vårdcentralerna för patienter med förhöjda nivåer av erytrocyter. Med kompetentare läkare som läkare B i basvården hade hematologerna kunnat ägna sig åt annat.

Läkare har i många år skrivit om avvaktandets fördelar. Tyvärr är deras utgångspunkt ofta som Jonas Alverlins krönika i Läkartidningen 2014 att patienterna inte är sjuka. Något Linus Källgren verkar vara inne på nu i sin krönika i Dagens Medicin. Båda de här skribenterna var/är ST-läkare. Det skulle vara intressant att veta hur Jonas Alverlin ser på det nu som färdig läkare och med lite erfarenhet. För mig låter avvaktande utan djup kunskap direkt farligt.

Doktorn som tror sig ha diagnosen klar i förväg

Hur vanligt är det att läkaren tror sig ha diagnosen klar redan innan hen träffat patienten? Hur många läkare är det som när patienten väl är där med ledande frågor försöker bekräfta sin hypotes snarare än att verkligen lyssna på det patienten berättar? Hur många passar kreativt in det patienten faktiskt lyckas säga på den sjukdom man bestämt sig för? Hur fel blir det?

Det har jag funderat på sedan den patient jag i veckan följde till vårdcentralen, råkat ut för just ovanstående.

Jag misstänker att det tyvärr är vanligt. Att bli lyssnad på står högt på önskelistan hos de patienter som besvarat den Nationella patientenkäten 2021. Jag som går hos specialister har haft lite svårt att förstå frågan, den dyker upp i regionens enkäter också. Lite förstrött har jag svarat, ja självklart lyssnar doktorn på vad jag berättar. Men frågan i enkäterna betyder nog bokstavligen att läkaren ska ta in det patienten säger och att det uppenbarligen är si och så med den saken. Främst i primärvården.

Artikeln om patientcentrerad konsultation på Internetmedicin skriven av en allmänläkare för allmänläkare tyder på en viss medvetenhet om problemet även bland läkare. Men där nämns inte direkt det grundläggande, att lyssna på vad patienten berättar om sina symtom och ställa följdfrågor. Så här står det i inledningen:

”I patientcentrering poängteras att patienten själv är delaktig och rådfrågar läkaren som försöker förstå situationen utifrån patientens personliga perspektiv.”

Det talas även om att ta reda på hela patientens agenda. Man krånglar alltså till något som är enkelt, men som kan vara lite läskigt om läkarens kunskaper är ytliga.

Hur många feldiagnoser orsakar då att-ställa- diagnosen-i-förväg och att låta det patienten säger gå in genom ena örat och ut genom det andra? Det är det svårt att få en helhetsbild av. I den mån kommunikationen tas upp vid allvarligare misstag handlar det oftast om språkförbistring.

Men ett exempel där jag undrar hur läkarna lyssnat är ett fall som Dagens Medicin tar upp. På vårdcentralen hade sex läkare vid patientens besök olika förslag till diagnos på vad som visade sig vara lymfkörtelcancer. Chefen för VGR är snabb med att säga att en kontinuerlig läkarkontakt är viktigt. Men vad säger att läkaren som diagnosticerat den unga kvinnans symtom som något muskulärt skulle ändra sig vid besök två eller tre? Tvärtom kunde han avfärdat henne som hypokondrisk. Här är förstås kunskap avgörande, men sannolikt också förmågan att ta in vad patienten berättar och ställa rätt följdfrågor. Patienten avled senare av cancern.

Förakt eller empati – om vårdpersonalens syn på patienten

Sofia Naredis gästkrönika i Dagens Medicin måste vara mer föraktfull mot patienter än vanligt eftersom de har låst den. På ett sätt visa av erfarenheten, DM fick ju en gång ta bort en krönika av Henrik Widegren efter för många klagomål på kränkande innehåll. Citatet i ingressen tyder på att risken för något liknande finns här:

”I Stockholm där vårdcentralen eller närakuten ligger två kvarter bort är det aldrig någon som kan gå, cykla, åka buss, ta en taxi, få skjuts eller ta egen bil. Alla vill ha en ambulans. Helst i går”, skriver Sofie Naredi, sjuksköterska på SOS Alarm.”

Jag förmodar att Sofia Naredi inte nämner patienterna som skadade eller sjuka för egen maskin får ta sig mellan vårdcentral, närakut och akut. Allt för att man numera ska börja på lägsta nivån. Inte heller dem som hänvisas fram och tillbaka mellan 1177 och vårdcentralen. Eller patienter som åker tunnelbana till vårdcentralen och därifrån skickas till akuten i ambulans.

När jag läser den här typen av krönikor med en nedsättande ibland direkt kränkande attityd till patienter försöker jag tänka på alla kompetenta, ödmjuka och vänliga läkare och sköterskor jag har träffat. Det tråkiga är att förtroendet för dem förstörs av personer som Sofia Naredi.

Jag letade upp ett par konstruktiva texter från läkare just för att påminna om vad jag hoppas är mer typiska värderingar hos vårdpersonal.

Torsten Mossberg skriver i Läkartidningen om styrdokument och etiska riktlinjer. Han lyfter på slutet av artikeln fram det viktigaste, i alla fall för läkare:

”Den första av våra etiska regler säger: Läkaren ska i sin gärning alltid ha patientens hälsa som främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta.”

Det här borde lyftas fram mer, förstår personer som Sofia Naredi ens innebörden? Nu gäller kanske inte samma principer för sköterskor som läkare, men ändå. Hur många läkare i primärvården har för övrigt ens ambitionen att bota? De har hoppat direkt till det sista översatt till att vara snäll.

Karin Båtelson visar i en krönika i Sjukhusläkaren förtroende för patienternas förmåga. Texten handlar om köer, vårdval och vårdgarantin som inte fungerar.

”Patienter har heller inte fritt vårdval till sjukhus över landet utan är instängda och utestängda av regiongränser. De som har en arbetsgivare som erbjuder privat vårdförsäkring kan skatta sig lyckliga, men då tas ju extra betalning ut för en sjukvård man egentligen redan betalt.”

Karin Båtelson förespråkar en patienträttighetslagstiftning som i Danmark. Regionerna där blev tvungna att uppgradera sjukhusen när patienternas rätt att få vård blev lag. Man litade också på att patienterna skulle larma om något inte fungerade enligt lagen. Patienten kan välja att vänta på operation hos en särskild vårdgivare eller göra den där det går att få tid snabbast.

Medicinskt resultat-vågar vi hoppas att det krävs även i primärvården?

Basvården har sakta men säkert försämrats åtminstone de senaste 20 åren. Först höjdes avgiften för besök hos specialister, sedan har remisskrav smygits in till allt fler. Allt fler patienter såg alternativen bli färre, om de inte kunde betala extra själva.

Allmänläkare är dyra och egentligen är väl specialistsjuksköterskor lika bra tänkte de ansvariga. Sagt och gjort det har blivit vanligare att specialistsjuksköterskor i praktiken har det medicinska ansvaret främst för kroniskt sjuka patienter. Och faktum är att patienterna verkar tycka att en astma/KOL-sköterska är bättre än en allmänläkare. Men god vård är det inte.

Det senaste steget som bl.a. Dagens Medicin rapporterar om är att låta sköterskorna skriva ut recept också. Vilket allmänläkarna föga förvånande är kritiska till. De riskerar ju att så småningom rationaliseras bort.

Många patienter är missnöjda och säkert vårdanställda också. Det tas fram det ena alternativet till ”den vanliga vårdcentralen” efter det andra. SKR med flera försöker sätta käppar i hjulet inte minst för den digitala vården. Men i en artikel i DN säger SKR:s digitala expert Patrik Sundström:

”– Det börjar finnas en mängd tjänster som omfattar återkommande besök och då kan det finnas anledning att överväga om de ska ersättas mot bakgrund av resultat och utfall i stället för antalet besök, säger Patrik Sundström.”

Jo men visst, men inte ska kravet på resultat och utfall inskränkas till nätbaserade vårdtjänster, utan det ska gälla hela primärvården både fysisk och nätbaserad.

Om det slår igenom finns det hopp för bassjukvården. För börjar regionerna efterfråga medicinska resultat och utfall har inte vårdcentralerna som de ser ut i dag en chans. Specialistmottagningar fysiska och delvis nätbaserade kommer att bli modellen.

Vem vill ersätta sin gynekolog med en allmänläkare?

Sedan förra året ingår även gynekologi i de kurser som det krävs att allmänläkarna genomgår i sin ST. Dagens Medicin rapporterar om en särskild studiemottagning där studenterna arbetar två dagar i veckan under tio veckor under ledning av en gynekolog. Det är inte mycket tid för att lära sig både mödravård och gynekologi. Frågan är om det blir lika starka protester som vid tidigare försök att tvinga kvinnor att gå till allmänläkare i stället för till en gynekolog? 1984 tog kvinnliga läkare upp kampen mot manliga allmänläkare för kvinnors rätt att söka gynekolog direkt.

Tidigare var det bara palliativ vård som specifikt skrevs ut som obligatorisk kurs, men nu har så vitt jag kan se förutom gynekologi även psykiatri lagts till. I övrigt bekrivs liksom tidigare de kunskaper allmänläkare ska ha, men sedan är det vagare om hur de ska uppnås.

Det är uppenbarligen patientgrupper ansvariga uppfattar som svaga som man satsar på att tvinga till primärvården. Och tillstånd där det är svårt att bevisa att det blivit fel och vem som gjorde det. Någon satsning på ortopedi och andra kirurgiska specialiteter görs nämligen inte.

En svaghet som finns kvar är att det räcker med ett intyg från handledaren att man kan det som behövs. Detta verkar gälla för alla specialistutbildningar och är säkert en förklaring till att även specialister som ortopeder är olika skickliga. Så här vore tester av färdigheterna bättre.

Välfungerande vård borde vara förebild

Rubriken Välfungerande vård förtjänar att ta mer plats i valdebatten slår huvudet på spiken och är ju precis vad jag har sagt eller snarare skrivit flera gånger. Själva löptexten infriar tyvärr inte förhoppningarna, så den lämnar jag därhän.

Varje gång en eller flera patienter skakar på huvudet åt något dumt en läkare sagt, eller skrattar om det varit alltför stolligt försvinner ytterligare en bit förtroende för alla läkare. För även om det i stort sett bara är läkare på vårdcentraler och akutmottagningar som figurerar i de här mindre smickrande sammanhangen, drar de med sig även skickliga specialister i fallet. Jag hör allt fler personer säga, att läkare inte kan något och de menar då alla läkare.

Det finns alltså skäl för de specialister som nu följer minsta motståndets lag och utåt säger att jo, visst är en fast läkare på vårdcentralen jättebra, att tänka om. Om de inte kliver ur sin komfortzon och säger ifrån, kommer de att få fler patienter som hunnit bli onödigt sjuka. Antingen för att de tragglat på vårdcentralen för länge, eller inte alls gått dit, utan försökt med alternativa behandlingar.

Specialisterna på sjukhusen kommer också att få fler patienter som gör som de är vana på vårdcentralen dvs talar om vad de tror är fel och vilken behandling de behöver. Det blir en utmaning att få patienten att förstå att här en doktor som vet vad hen gör och att patienten ”bara” behöver beskriva hur hen mår.

Jag hoppas att specialister på sjukhus och på specialistmottagningar förstår att om man inte säger ifrån nu, kan situationen bli riktigt besvärlig i framtiden.

Politikerna, ja hur de tänker kan man undra? Lika dålig sjukvård för alla i jämlikhetens namn? Eller kanske, låter vi sjukvården bli tillräckligt usel sparar vi pengar på alla som betalar privat i stället? Vem vet?

Få besök ger billig sjukvård

Det är inte så svårt egentligen, om stat och regioner satsade på få, men medicinskt högkvalitativa, läkarbesök för såväl kroniskt sjuka som andra, skulle vårdkostnaderna sjunka. Utvecklingen går tyvärr åt motsatt håll, det blir allt vanligare med många besök, oftast på vårdcentral och/ eller akut. Besök som inte direkt förbättrar patientens hälsa.

Olyckligtvis börjar tydligen den här typen av resonemang smyga sig in även när det gäller sjukhusen. En grupp läkare har skrivit ett debattinlägg i Dagens Medicin där de efterlyser fler generalister i form av internmedicinare på sjukhusen. Nu är ju många av de läkare som arbetar på sjukhusen internmedicinare men har inriktat sig vidare på olika grenar som kardiologi, medicinsk gastroenterologi och hepatologi, endokrinologi och diabetologi, allergologi och lungmedicin.

Som den uppmärksamme ser är internmedicinare läkare som skulle göra väldigt stor nytta i basvården, oavsett vad den kallas. De olika inriktningarna fångar upp de flesta av de stora kroniska sjukdomarna och att få regelbunden kontakt med en internmedicinare skulle höja kvaliteten på basvården väsentligt för många patienter.

Skribenterna beklagar sig över att så många läkare, i likhet med dem själva, specialiserar sig ytterligare. Men att unga läkare vill lära sig något ordentligt kan ju aldrig vara fel, inte heller att patienter faktiskt är beredda att anstränga sig och betala extra för att komma till dessa. Ingen vill ha fler läkarbesök än absolut nödvändigt och de nödvändiga är betydligt färre än vad många tvingas till idag.