Var i Stockholms län finns specialistvården?

En debattartikel i Dagens Samhälle skriven av tre vänsterpartister, Anna Sehlin, Catarina Wahlgren och Jonas Lindberg, gav mig uppslaget till den här bloggen. De klagar bl.a. på att den privatägda sjukvården är som en marknad, vilket enligt dem ger en snedfördelning av tillgängligheten. De skriver att det finns sju gynekologmottagningar på Östermalm, medan vissa kommuner saknar gynekologer. Den fria etableringen är boven enligt skribenterna.

Frågan om tillgång till specialistmottagningar är viktig, det är ju där den goda vården bedrivs. Så jag bestämde mig för att via 1177 undersöka hur många det finns och var, vilket visade sig vara lättare sagt än gjort. 1177:s upplägg har nämligen vissa likheter med en mataffär, för att nu anknyta till artikeln. Godis respektive vårdcentraler är väl exponerat, medan mjölk och specialistmottagningar kräver mer letande.

Jag fick alltså lov att välja vilka specialistmottagningar jag skulle söka på och det blev gynekologmottagningar, medicinmottagningar och öron-näs och halsmottagningar. Jag har inte tagit med specialmottagningar t.ex. fertilitetsmottagningar, eller vårdavdelningar och i något fall var jag tveksam till om det verkligen var en specialistmottagning.

Gynekologmottagningarna för att återigen anknyta till artikeln, hur ser det ut där med spridningen över länet? Jo, det finns jämförelsevis gott om gynekologer, 23 mottagningar i innerstan och 28 i förorterna och då inte bara i de välbärgade områdena utan också i t.ex. Fittja, Skärholmen och Kista.

Medicinmottagningar valde jag eftersom internmedicin är en specialitet vars inriktningar omfattar flera stora folksjukdomar som t.ex. hjärta, lungor, diabetes, mag- tarmsjukdomar och reumatism. Resultatet är med tanke på det lite väl magert, 19 mottagningar i innerstan och 20 i förorterna. Det är möjligt att det hade sett bättre ut om jag sökt på t.ex. diabetesmottagningar, men då hade risken varit att det slunkit med vårdcentraler med bara en diabetessköterska. Det ser ut som att det behövs fler internmedicinare av olika slag i öppenvården över länet helt enkelt.

Öron-näs och hals är ytterligare en specialitet som många kan ha nytta av. Förutom barn och vuxna som drabbas av öron-näs och halsåkommor kan en öron-näs och halsläkare ta hand om vuxna astmatiker med måttlig astma och barn med lätt astma. De har också bra koll på allergier. Här finns 11 i innerstan och 22 i förorterna. Det skulle behövas många fler för att förbättra vården.

Skribenterna i Dagens Samhälle, klagar bl.a. på att så många specialistmottagningar finns i innerstan. Fast där finns ju flest människor, både de som bor där, men också människor som arbetar där eller passerar innerstan på väg till och från arbetet. Så jag tycker att det är logiskt, men med sagt så behövs det fler specialistmottagningar över hela länet. För att det ska vara möjligt måste regionen vara en pålitlig beställare, som också är beredd att betala för den vård som behövs när Stockholm växer. Annars kommer allt fler att känna sig tvungna att betala sjukvård ur egen ficka och ifrågasätta vad deras landstingsskatt går till.

Vilka typer av specialister finns på Region Stockholms vårdcentraler?

Jag har gått igenom de vårdcentraler som finns listade för Region Stockholm på 1177.se Det jag letat efter är andra specialister än allmänläkare. Men s.a.s. på köpet har jag sett att förorterna inte är så förfördelade som det ofta framställs i media. Vissa vårdcentraler är stora, andra små. Några tar inte upp vilka som arbetar där. Någon ger alla läkare just titeln läkare så om de är AT-läkare eller specialister går inte att säga.

Det här är situationen nu, med tanke på att det verkar vara stor rörlighet bland primärvårdens läkare kan personalsammansättningen snabbt ändras.

Det som framgår i min genomgång är en sorglig brist på specialister i barn-och ungdomsmedicin. Det är bara Danderyds vårdcentral som har en sådan.

Geriatriker finns på Danderyds vårdcentral, Segeltorps vårdcentral och Täby vårdcentral. Stor brist även där alltså.

På Ektorps vårdcentral i Nacka finns en internmedicinare/reumatolog. En specialist i internmedicin finns också på Rinkeby vårdcentral.

I Gustavsberg arbetar en ortoped på vårdcentralen. Hässelby vårdcentral har en specialist på rehab- och idrottsskador. Där såg jag att det fanns en kiropraktor också.

Det saknas helt allergologer, specialister på lungsjukdomar och öron-näs och halsläkare. Detta trots att stora patientgrupper skulle ha nytta av dessa.

Anledningen till att jag gjorde den här genomgången är att jag har förstått att man som patient kan ha turen att komma till rätt specialist även på vårdcentralen.

Men i ett av exemplen jag fått, där läkaren i fråga gjorde en allvarlig felbedömning, undrade jag om det verkligen fanns en sådan specialist på en vårdcentral. Det gör det, så vitt jag kunde se, heller inte. Det var uppenbarligen en självutnämnd specialist och frågan är hur vanligt det är? Det invaggar patienten i falsk trygghet och riskerar att ge en specialistkategori oförtjänt dåligt rykte.

Men har du fått en ny fast läkare igen?

När jag på nätet söker på ”fast läkare på vårdcentralen” får jag 460 000 träffar, bara hos Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är träffarna 106. Men kanske borde de i stället titta på kontinuitet och då inte bara för läkare på vårdcentralen.

Att ha en fast läkare på vårdcentralen är enligt allmänläkare, Läkarförbundet och politiker väldigt viktigt. För en stor grupp människor som är sällansjuka är det en rätt ointressant fråga. Får de välja prioriterar de oftast en snabb tid och om de fick alternativet skulle säkert många föredra att komma till rätt specialist jämt och inte bara när de brutit något. Så det är en begränsad grupp patienter som rent teoretiskt har nytta av en fast läkare.

Många patienter jag har kontakt med har redan nu en fast läkare på vårdcentralen, men det verkar vara omsättning på dem, efter något år flyttar de till en annan vårdcentral. Till min förvåning insåg jag häromdagen att jag hör till de få som faktiskt har haft kontinuitet i läkarkontakterna de senaste åren. Jag går hos ett par olika specialister och för mig har det varit självklart att de glesa besöken görs hos en och samma läkare, som jag annars vid behov har telefonkontakt med.

När jag så hörde att flera läkare på en vårdcentral med gott rykte, flyttade till en vårdcentral med ett sämre, började jag undra om den här omsättningen verkligen beror på att man försöker hitta en bättre arbetsmiljö som jag har trott.

Jag frågade Distriktsläkarföreningen på Facebook och svaren där var att läkare som byter vårdcentral söker efter något bättre, som en mer uppskattande chef. Med tanke på att man i andra branscher byter jobb ofta för att få upp lönen, frågade jag om det är så för allmänläkare. Svaret var att det visserligen är individuell lönesättning, men att läkarna inte får förhandla om ny lön när det byter vårdcentral inom regionen. Min följdfråga om det går att varva privatägda och regiondrivna vårdcentraler för att komma runt det hindret har inte besvarats. Den här begränsningen nämns inte heller på Region Stockholms hemsida, vilket inte behöver betyda att den inte finns.

För att verkligen komma till botten med detta skulle jag behöva ha privata kontakter i primärvården. Nu har jag inte det just när det gäller allmänläkare, även om jag har rätt bra koll på vad andra specialister tycker om dem, privat. Det här blogginlägget från KI-studenten Linnea är det närmaste jag kommer och då försöker hon ändå lite grand ”sälja in” allmänläkare som ett alternativ för studenterna. Allmänläkare finns, skriver hon, långt ner på listan av vad många studenter vill göra, men ofta hamnar man ändå på vårdcentralen.

Jag har lite svårt att förstå varför studenter måste hamna där. Är man inte i grunden intresserad av det man gör blir resultatet inte bra. Dessutom, enligt Sjukhusläkaren fattades det specialister på många håll 2015 och så mycket bättre är det knappast nu. Studenterna borde kunna hitta något de kan och vill göra.

Sedan kan jag inte låta bli att citera Linnea, som i sin tur redogör för vad allmänläkare hon talat med tycker om patienterna:

”När man pratar med en allmänläkare som faktiskt brinner för sitt yrke, säger de att charmen ligger i att urskilja det där guldkornet mitt bland allt grus. Det mesta patienterna söker för på vårdcentral är ju oftast ofarligt och kanske rent ut sagt inte befogat för ett besök alls. Men då och då dyker det upp några rara fåglar eller röda flaggor som kräver full närvaro och tankeverksamhet.”

Att likna patienter vid ”grus” och inte reflektera ett ögonblick över att det kanske är de egna kunskapsbristerna som gör att man inte uppfattar att de är sjuka är rätt chockerande. För att inte tala om att svårt sjuka patienter, de man lyckas identifiera, ses som guldkorn. Gud bevare oss för att få en sådan läkare som fast kontakt!

Vilka frågor är viktiga i en enkät om vårdkvalitet?

Jag fick för inte så länge sedan ett brev från Region Stockholm där det meddelades att jag hade blivit slumpvis utvald att svara på en enkät om en av de (privatägda) specislistmottagningar jag går på. Bra att regionen följer upp hur sjukvården man beställer fungerar.

Men när jag loggat in mig och såg frågorna blev jag besviken på flera sätt. Det mesta rörde sådant som bemötande och information. Det är sorgligt att det alls ska behövas frågor som, om jag känner att min doktor lyssnar på mig? Självklart gör han det, hur skulle han annars få reda på hur jag mår och hur medicinerna fungerat under året. Jag övervägde alternativet att frågan inte är relevant, men det är den uppenbarligen för många, och gav i stället min läkare toppbetyg.

Det verkligt tråkiga var dock att den enda fråga som var i närheten av det verkligt viktiga, den medicinska kvaliteten var frågan om hur jag tycker att min hälsa är. Tja, givet att jag är kroniskt sjuk, får jag ändå säga att jag mår bra.

Så i slutänden fick alltså min läkare toppbetyg på mycket som egentligen inte är så väsentligt eller borde vara självklart.

Den medicinska kvaliteten, det som skiljer dålig vård från bra vård nämndes inte. Det hade varit enkelt att få med. – Känner du dig friskare av behandlingen? – En allmän fråga om hur många besök som krävdes för rätt diagnos och behandling. Där måste ett svarsalternativ tyvärr vara att patienten inte har fått rätt diagnos ännu. Synd att de frågorna inte ställdes min mottagning hade briljerat i den delen.

Lägre ersättning till specialistmottagningar riskerar att skapa mer ojämlik vård

Under rubriken Enhetstaxa i sjukvården föreslås -dyrare på vårdcentralen presentera Mitti ett förslag från Region Stockholm. Med skälet att förenkla ersättningssystemen för vårdgivare vill Region Stockholm införa en enhetstaxa i vården. Det ska kosta 200 kr oavsett man besöker en dietist eller en specialistmottagning. Signalvärdet är att alla vårdgivare värdesätts lika, vilket är att ta bort det enda skäl jag har kunnat se för olika avgifter. Man betalar mer för kvalitetsskillnaden mellan en vårdcentral och en specialistmottagning. Problemet är att fattiga patienter inte har kunnat välja specialistmottagningen för att den högre kostnaden blir för mycket för deras ekonomi.

Det är bäst att genast förklara innebörden jag lägger i att välja, det handlar om den vårdgivare som gör en frisk eller friskare fortast. I allmänhet är det den specialistläkare som kan ens åkomma/symtom bäst, men det kan också handla om att börja hos en fysioterapeut för den som har ett smärtande knä. Det brukar sägas att rätt patient ska vara på rätt vårdnivå, men jag är övertygad om att patienter söker sig till den av sig själva om de bara får en chans, helt enkelt av ren självbevarelsedrift. Få skulle om det fick möjligheten välja 5-6 besök på vårdcentralen för något specialisten kan klara på ett besök.

För att återgå till artikeln är det särskilt ett stycke som är oroande:

”Enhetstaxan skulle också innebära att intäkterna ökar med 1,8 procent, motsvarande 30 miljoner kronor per år. Vinnare blir primärvården, där avgiftsintäkterna beräknas öka med 23 procent, medan specialistläkarvården är förlorarna.”

Lägre ersättning kan betyda att fler specialistmottagningar helt enkelt inte får ekonomin att gå ihop och slutar ta emot regionens patienter. De av oss som har varit på en specialistmottagning inser att bara utrustningen som krävs för att göra bra undersökningar kostar en hel del. Risken är att det i större utsträckning blir personer som har en sjukvårdsförsäkring eller betalar vården privat som kan få ta del av specialistvård. Vi får en 2/3-delssamhälle, där en stor minoritet, alltså 1/3 av patienterna, inte ens kan göra omprioriteringar i sin ekonomi för att bekosta sjukvård, utan får hålla tillgodo med vårdcentralen vare sig de blir bra eller bättre av vården där eller inte. Det kommer att finnas ännu färre mottagningar för de mer ambitiösa allmänläkarna att remittera patienter till och de klagar redan idag över att remisser kommer tillbaka p.g.a. av att specialistmottagningen inte hinner med.

Allmänläkarna är en stark lobbygrupp, men ansvariga politiker och tjänstemän borde kunna stå emot dem. Specialistläkarna sitter i en rävsax, de är beroende av att ha goda relationer med regionerna för att få avtal med dem. Jag misstänker att det är orsaken till deras tystnad. Som jag skrivit tidigare skulle jag önska att äldre och pensionerade specialistläkare vågade ta bladet från munnen i större utsträckning och kämpa för sina yngre kollegor och för oss patienter. Även vi patienter behöver säga ifrån mer, men man får komma ihåg att de flesta människor sällan är sjuka och att de röststarka i stor utsträckning hör till dem som har tillgång till specialistvård när de väl blir det.

Stockholms rehabenheter är hotade

I en debattartikel i Dagens Medicin uppmärksammas ett hot mot en av de delar i Stockholms sjukvård som faktiskt fortfarande fungerar effektivt, de 70 rehabenheterna. Där kan patienter söka vård direkt hos bl.a. fysioterapeuter, dietister, som dessutom i vissa fall är specialiserade på olika områden. För många räcker den behandlingen, men behöver patienten sedan söka t.ex. ortoped har man en gedigen undersökning med sig.

Nu planerar Region Stockholm enligt skribenterna att integrera rehab i vårdcentralernas verksamhet, i praktiken läggs då många rehabenheter ner. Vilket man påpekar inte minst försämrar möjligheten för patienter som listat sig på en liten vårdcentral att få kompetent hjälp. En liten vårdcentral kommer inte att ha råd att ha t.ex. fysioterapeuter specialiserade på andning för kol- och astmapatienter. Kanske prioriterar man ner rehab ännu mer. Förutom då att patienterna riskerar att bli ordinerade och beroende av värktabletter, alternativt skickade till psykolog som första insats. Vilket förstås riskerar att förvärra skadan.

Läser man Region Stockholms plan ser det onekligen ut som en fortsatt hårdsatsning på dålig och ineffektiv primärvård. Värk av olika slag är vanligt och jag vet inte hur många personer jag talat med som bestämt hävdat att läkare inte kan något om det och som inte ens försöker söka sjukvård, utan vänder sig direkt till ofta dyra alternativa behandlare med tveksam kompetens.

Jag kan förstå att ansvariga politiker och tjänstemän inte har något emot den utvecklingen. Patienten betalar behandlingarna helt själv och kanske dröjer det till nästa mandatperiod innan skadorna blivit så allvarliga att hen inte har något annat val än att söka sjukvård. Som då förstås riskerar att bli dyrare.

Det är alltså inte bara de som arbetar inom rehab som borde protestera. Även ortopeder och andra berörda läkargrupper på sjukhusen borde säga ifrån. De riskerar att om några år få ännu fler patienter som har blivit onödigt skadade/sjuka och därmed resurskrävande. Och, man borde heller inte vilja bli hopbuntade med allmänläkarna i sågningen ”läkare kan inget om ryggar/nackar/knän.

Hobbyepidemiolog och andra tveksamheter

Coronapandemien har lett till en hård och polariserad debatt där inte allt är vad det ser ut att vara och långt ifrån alla håller sig till sanningen.

Ta det svårstavade nyordet hobbyepidemiolog. Det betyder i praktiken någon/några som kritiserar Folkhälsomyndighetens strategi när det gäller coronapandemien. En hobbyepidemiolog kan vara allt från person som inte tror att covid 19 är värre än en förkylning till en forskare med relevant utbildning som virolog eller infektionsläkare. Ordet började användas efter de 22 forskarnas kritik i DN mot FHM:s strategi, som kom redan i april.

Så här i efterhand drar i alla fall jag slutsatsen att det hade varit bra med en öppnare diskussion. Framför allt skulle FHM ha varit tydliga med vad som borde göras, inte anpassa sina önskemål efter vad kommuner och regioner hade kapacitet för. Helt otillräcklig visade det sig.

Ingen har sannolikt missat Ivo:s hårda kritik mot regionernas bristande vård av äldre covidsjuka patienter, där alltför många inte fick en chans att överleva. Man kan misstänka att det dåliga samvetet är en anledning till att äldre på särskilda boenden nu först av alla får vaccin mot covid-19. I en del länder är i stället vårdpersonal som arbetar med covidsjuka den första grupp som får vaccinet. Argumentet för det sistnämnda är enkelt, vi måste ha personal som tar hand om de som blir sjuka. De som förordar att de äldsta ska få vaccin först i den stundtals hätska debatten har gjort utifrån att om de äldsta inte blir sjuka blir belastningen på IVA mindre. Men en titt i intensivvårdsregistret visar att medianåldern för de covidpatienter som fått intensivvård är 63 år.

Sedan är det förstås svårt att ställa två angelägna grupper mot varandra och några regioner har helt enkelt börjat vaccinera de två grupperna parallellt. Men det bästa hade förstås varit om Sverige fått betydligt fler vaccindoser, så vi hade sluppit så hårda prioriteringar. Sedan får förstås vi se hur regionerna klarar uppgiften att organisera vaccinationen.

En annan diskussion har gällt de privata vårdgivarnas bidrag till vården av covid-patienter. Där finns en grupp i debatten som klagar på allt den privata vården gör och de är upprörda oavsett vad.

Som så ofta när det gäller sjukvården måste man ha kontakter på insidan för att få helhetsbilden. Vilket jag som tur är har, ja en del personer jag inte känner berättar också för att få ut uppgifterna. Enligt den information jag har fått ville Region Stockholm gärna ha hjälp av de privata vårdgivarna i våras. Däremot var man inte lika pigga på att betala för sig sedan. Det gjorde att privata vårdgivare under hösten lät regionen anställa de läkare och sköterskor som var intresserade direkt. Men det var inte så många som var intresserade av att gå från månadslön till timlön där t.ex. pension inte betalas in vilket var vad regionen erbjöd. Det här är givetvis en uppgift för en redaktion med resurser till grävande journalistik att gå vidare med och kontrollera.

Hur som helst ska nog Björn Eriksson och Region Stockholm vara glada och tacksamma om några privata vårdgivare och deras personal alls ställer upp. De har ju också sina patienter att ta hand om. Att Region Stockholm bett om hjälp igen rapporterade Sveriges Radio om.

Tror Region Stockholm att människor är dumma?

Efter att ha läst Maciej Zarembas artikel i DN om svårigheterna att få ut marsversionen av ”Styrande regelverk för patientflöden mellan vårdgivare i region Stockholm och kommunal vårdverksamhet under pågående smittspridning av covid-19″ där det bl.a. står:

”Under ”Vägledning vid medicinsk prioritering” i ”Styrande regelverket” framgår: Äldre patienter bör helst inte skickas till sjukhus. ”I möjligaste mån omhänderta medicinska komplikationer på plats.” Har människan dessutom problem med minnet och lätt blir trött under dagen, ska det inte heller tas några prover. ”Medicinska beslut fattas på klinisk bedömning; labbutredning och röntgen används endast i undantagsfall.” Och har patienten redan tidigare haft svårt att gå i trappor, behövt hjälp med att laga mat eller med hygienen och dessutom brukat glömma vad man nyss sagt, är akutvård utesluten, utom ”vid behov av akut kirurgisk åtgärd”.”

och sedan replikerna från hälso- och sjukvårdsdirektören Björn Eriksson och chefsläkaren Johan Bratt börjar jag undra om Region Stockholm tror att människor är dumma?

Eriksson och Bratt bygger sin replik på argumentet att regelverket ligger på Region Stockholms hemsida, utan att låtsas om att det rör sig om en reviderad version. Zaremba begärde ut det dokument som gällde i mars, vilket han måste hota med att gå till domstol för att få tillgång till.

Kan verkligen Björn Eriksson och Johan Bratt ha räknat med att komma undan med detta?

Jag kommer att tänka på när jag själv försökte få besked från Region Stockholm om hur många vårdcentraler som hade stängt under våren. Jag hade ju själv sett en skylt vid en vårdcentral där det stod att man hade stängt till hösten. Dessutom har många vittnat om att deras vårdcentral hade stängt, bara förnyade recept eller möjligen gjorde videokonsultationer.

Region Stockholm kunde inte svara på min fråga, men återkom efter några dagar och hade då ringt till ett antal vårdcentraler som sade sig ha haft öppet under våren. Frågan är om öppet innebar att personalen var på plats, inte att man tog emot några patienter? Vem vet, men Region Stockholms besked stämmer inte med vad människor berättar.

Hur många vårdcentraler har haft öppet i vår?

Jag har sedan coronapandemin började gått förbi en vårdcentral med en handskriven skylt om att de har stängt till i hösten. Personer jag talat med har beklagat sig över detta, det har möjligen gått att få recept förlängda, kanske ett videomöte, men inga besök. Covid-sjuka som är rejält dåliga, men inte ”tillräckligt” för att få komma till sjukhus, hänvisas fram och åter mellan 1177 och vårdcentralen. Ingen tar emot dem, ingen testar dem för coronavirus. Vilket bl.a. en debattartikel i Expressen tar upp.

Jag försökte på Facebook få svar från Region Stockholm på hur många vårdcentraler i Stockholm som har tagit/tar emot några patienter i vår och sommar och tog upp det jag skriver ovan. Som jag hoppas att ni kan se på skärmdumpen, fast den är lite oskarp, är svaret att man ska kontakta 1177, dvs Goddag yxskaft.

Uppdatering 2020-07-02

Region Stockholm gav sedan ett utförligare svar. De hade ringt ett antal vårdcentraler som svarat att de haft öppet under våren, bara akuttiderna har dragits in.

Någon statistik finns inte. Det skulle behövas en undersökning där Stockholmarna anonymt får berätta om sina kontakter, eller frånvaro av sådana, med vården. Att jämföra med uppgifter inte minst från primärvården.

Stockholms vårdlabyrint – så löste det sig, den här gången

Som jag skrivit om i tidigare bloggar fick jag i början av april problem med rösten, jag blev väldigt hes och under en kort period hostade jag också. Det var inledningen på en, efter ett tag, desperat jakt på en öron-näs och halsläkare. Eftersom det numera krävs remiss även för akutbesök till dessa, blev det en snudd på omöjlig uppgift. Min egen misstanke var att en svampinfektion i kombination med pollen var orsaken till hesheten, det kändes absolut inte som en bakterie-eller virusinfektion. Akut var det för att jag använder rösten i mitt arbete.

Jag ringde många samtal, var på en närakut där en kreativ allmänläkare genom selektivt lyssnande och frågande fick det det Mycoplasma och skrev ut antibiotika som bara gjorde allt sämre. När jag efter tre dagars försämring, en söndag, kontaktade en nätläkare föreslog denne ändringar i astmamedicineringen. Nej tack, det har jag en specialist till.

Denne specialist, noggrann som han är, hade skickat en remiss till en foniater och i veckan, efter 2 månaders väntan kom jag dit. Jag möttes av en kompetent och effektiv läkare, som har den goda finmotorik som krävs av en öron-näs och halsläkare och som dessutom var trevlig. Jämfört med honom framstod de två allmänläkarna jag mött tidigare på alla sätt som rena amatörer. Instrumenten har blivit bättre sedan jag senast undersökte stämbanden. Då gjordes det med spegel eller laryngoskop, vilket lätt ger kväljningar, nu gick det smidigt med en kamera i en tunn slang som fördes ner genom näsan.

Visst var det en svampinfektion runt stämbanden, precis som jag misstänkte och den var i bästa fall på väg att gå över. Någon kanske tänker att, men då hade du ju inte behövt gå till någon läkare alls. ”Någon” bör då först överväga om det skulle vara ok inte kunna jobba helt eller delvis i närmare 3 månader? Det är vad det kommer att bli för min del, med förlorad inkomst som följd. Allt detta för att jag p.g.a. remisstvånget inte kunde komma till rätt sorts läkare tidigare.