Skräddarsy primärvården för dem som faktiskt vill gå där

Delegation efter delegation av patienföreningar uppvaktar regionpolitikerna med krav på fler specialister och högre kompetens om deras respektive patientgrupp i primärvården.

Politikerna tar emot, lyssnar och framförallt ser till att det tas bilder från deras möte patientföreträdarna. Det är nog det viktigaste för dem, att kunna visa att man lyssnar på medborgarna. Specialister inom olika områden är regionpolitiker märkligt ointresserade av. Tillräcklig kompetenshöjning i primärvården vet de är omöjligt. Och som ofta när resurserna, här framför allt tiden, inte räcker till läggs ansvaret på den enskilda enheten.

Väldigt många patienter föredrar att gå till en specialist på deras sjukdom. Ansträngningarna som görs för att kunna komma till de mottagningarna talar också sitt tydliga språk.

Men det finns trots allt patienter som föredrar en läkare för allt. Det brukar ibland dyka upp några som kommenterar alla artiklar om hur bra det är med en fast läkare på en vårdcentral.

Så varför inte försöka rikta in allmänläkarnas utbildning på dessa patienter? Många av de som gillar vårdcentralen är äldre, vi har dessutom patienterna på äldreboendena som inte har något val. Så se till att alla allmänläkare läser så mycket geriatrik som möjligt. Det finns ett delmål att de ska kunna äldres specifika hälsoproblem, men det är lite mycket fluff i hur delmålet ska nås.

Skippa delmålet om gynekologi och lägg in mer geriatrik. Få kvinnor vill ändå undersökas av andra än proffs på området.

Vilka mer kan tänkas tycka att det är en bra idé med en läkare för allt? Identifiera de patienterna och ge allmänläkarna en chans att faktiskt ge dessa god vård.

Vilka läkare ser egentligen till ”helheten”?

-Hade det varit för tio år sedan skulle jag ha gett dig rådet att kontakta en öron-näs och halsmottagning och t.o.m. kunnat ge tips på bra sådana. Nu kan jag tyvärr bara rekommendera dig att betala privat, om du inte har en sjukvårdsförsäkring. Och om du har råd förstås.

Bättre hjälp än så kunde jag inte ge personen jag talade med. Hen lät hes och och hade, förstod jag, drabbats av den ena infektionen efter den andra främst i halsen. Besöken på vårdcentralen var i princip värdelösa. Tiden var uppenbarligen väl tilltagen men doktorn var bara intresserad av att patienten var trött och inte kände att hen orkade något. Infektionen struntade han i. Doktorn hade som enda behandling skickat en remiss till en rehabmottagning som träffat patienten en gång, konstaterat att hen var sjuk och skickat tillbaka hen till läkaren på VC.

Så vad ska jag göra nu kraxade patienten sorgset? Och som jag skrev i inledningen hade jag inget bra svar. Den som går hos en specialist kan försöka be den om hjälp med remiss. Jag vet inte hur det ser ut för personen i det här fallet. Annars är det svårt numera, i synnerhet när det gäller öron-näs och halsläkare.

Efteråt insåg jag att det här exemplet var ovanligt tydligt, men egentligen har jag hört och läst varianter på det många gånger. Patienten som söker för kroppsliga symtom möter en allmänläkare som ger blanka sjutton i dessa. Istället väljer hen någon psykosomatisk förklaring som antingen, som här, är en följd av en somatisk åkomma, eller så hittar man med hjälp av ledande frågor på något.

Så allmänläkare som talar om att se till ”helheten” som de i detta debattinlägg i SvD har uppenbarligen en helt egen definition av ordet. Sedan påstår skribenterna också att det är jobbigt för patienten med olika specialister. Patienter har olika preferenser, men vi är många som inte vill något hellre än att gå till olika specialister. Och många patienter vill åtminstone ha möjligheter att byta vårdcentral ofta. Det kan ju någonstans finnas en som är bra…

Exemplet i den här bloggen är ändrat så att vare sig patient eller läkare ska gå att identifiera.

Gapet mellan primärvård och specialistvård

Min ambition att bli bra med så få läkarbesök som möjligt gör att jag ännu en gång ger mig in i Region Stockholms vårdlabyrint. Den här gången är det tre hudförändringar i ansiktet och en på halsen som är anledningen.

Så här långt har jag kontaktat en plastikkirurgmottagning som, vilket kan vara rimligt, vill ha en remiss från en hudläkare. De flesta av dessa kräver remiss från en vårdcentral. Om jag räknar rätt skulle det alltså kunna sluta med fyra läkarbesök och två remisser. Inte konstigt att sjukvårdens resurser inte räcker till och att läkarna känner sig överhopade av administration.

Hade det varit vanliga födelsemärken har Dermly en, så vitt jag kan se, effektiv lösning i samarbete med Apoteksgruppen. På vissa apotek tar en sköterska en bild av födelsemärket med dermatoskop. Bilden skickas till en hudläkare för bedömning och vid behov remiss vidare.

Men det är inte aktuellt för mig och när jag söker vidare blir återigen kompetensglappet mellan specialistvård och primärvård tydlig. En hudläkarmottagning vars hemsida jag tittat på har en avdelning där de talar om varför allmänläkare ibland (rätt ofta misstänker jag) får tillbaka remissen. Oftast beror det tydligen på att de förväntas klara av det de remitterar för själva. Hudmottagningarna får inte behandla allt enligt sina avtal med regionen. Man hänvisar till Viss.nu kunskapsstöd för primärvården där jag länkar till basaliom, det jag möjligen kan ha fått.

Enkla sådana förväntas allmänläkarna själva kunna operera bort. Det är möjligt att någon som satsat en del av sin specialiseringstid åt kirurgi kan göra det på ett acceptabelt sätt, men inte övriga. Och många är uppenbarligen medvetna om det. Personligen har jag den ”operation” på en vårdcentral där två födelsemärken togs bort i friskt minne trots att det är många år sedan. Jag hade några år tidigare tagit bort tre liknande hos en hudläkare. Det verkade ju så enkelt så det borde närmaste vårdcentral klara. Trodde jag. Det är en upplevelse jag inte önskar min värsta fiende att behöva vara med om. Två osäkra läkare, en AT-läkare och hans handledare, varav en höll i en skalpell. Lång tid tog det och inte blev ärren särskilt snygga heller.

Så vårdcentralen är inget alternativ för min del. Om jag inte hittar någon som har en hudläkare förstås. Annars får jag fundera på om jag ska ta omvägen till den jag nu är listad hos för att få en remiss, eller ge upp och betala privat. Och då gäller det ju att hitta en bra mottagning….

”Så gör man bara inte som läkare”

”-Det är fruktansvärt. Så gör man bara inte som läkare.” Det är professor Ingmar Skoogs kommentar till Ivo:s kritik som handlar om att covidsjuka äldre på vissa boenden fått palliativ vård, utan en individuell bedömning på plats. Ibland utan att läkaren har rådgjort med patientens anhöriga. Intervjun i DN är låst, men äldreforskaren Ingmar Skoog ifrågasätter där även beslutsfattarnas kompetens när det gäller äldre, vilken bl.a. lett till att pigga och aktiva 70-åringar fått samma uppmaningar som demenssjuka 85-åringar.

För att återgå till vad läkare gör och inte gör så är en intressant fråga vilka läkare som agerat och hur? Ivo har, så vitt jag kan se, inte granskat om det är skillnad på boenden som har haft en geriatriker som ansvarig och de där det har varit en allmänläkare. Familjeläkarna, som är ett av två bolag som ansvarar för vården i Stockholm skriver lite vagt att deras läkare oftast är geriatriker eller allmänläkare. Då borde de kunna ta fram uppgifter på hur de olika kategorierna agerat. Är det olika måste man ta in fler geriatriker, om inte är det instruktionerna till läkarna som är fel. Det andra bolaget som ansvarar för äldreboendena i Stockholm är Capio Legevisitten SÄBO och där är beskrivningen ännu otydligare. Här är det fråga om fast läkare eller jourläkare, kompetensen står det inget om.

Den diskussion jag på Facebook har haft med ett par allmänläkare visade i alla fall att dessa två inte hade några större hämningar mot att använda morfin till covid-sjuka sköra äldre. Det kan visst användas kurativt, hävdade de. Men när jag bad om länkar till studier el. dyl. som visade på det, blev svaret tips på sökord, som bara gav träffar på palliativ vård. Nu var det här bara två personer, men deras svar är oroande oavsett om det berodde på bristande kunskaper eller att även de ägnade sig åt den nu så populära sporten att skylla ifrån sig.

Ingmar Skoog formulerar i slutet av intervjun de tankar även jag har haft. Hur känner sig anhöriga till någon som dog i covid-19 på ett äldreboende? Frågar de sig om deras mor eller far hade levt idag om även de tjatat om kurativ vård? Tunga skuldkänslor att bära på, även om de anhöriga givetvis inte har någon skuld.

”Den sköna konsten att vara lat”-om varför vården av covidsjuka äldre blev en skandal

Ingen har väl missat Ivo:s svidande kritik mot den vård covidsjuka på äldreboenden har fått, eller snarare inte har fått. Läkare har ordinerat palliativ vård till patienter, utan att besöka dem och som det verkar tillämpat en slags kollektiv bedömning. Det har hängt på envisa anhöriga och/eller ren tur om den äldre har fått kurativ vård. Ingen region klarar sig utan kritik, men hur kunde det gå så fel?

I Läkartidningen intervjuas Distriktsläkarföreningens ordförande Marina Tuutma, som föga förvånande anser att fler allmänläkare till primärvården är lösningen. När jag på Facebook påpekar att det kanske mer är en fråga om brist på kunskap än antal allmänläkare och att följderna inte blivit så förödande om det varit geriatriker som ansvarat för vården av de äldre protesterar ingen. För ovanlighetens skull ska tilläggas.

Jag funderar i stället på om det inte, förutom kunskapsbrist, är attityden som lämnar en del i övrigt att önska. Jag citerar här i en blogg från 2018 och Marina Tuutmas företrädare Karin Träff Nordströms råd till ST-läkare inom allmänmedicin :

Hon rekommenderar ”den sköna konsten i att vara lat och vänta lite med utredningen eller behandlingen. Det kan ju gå över och patienten vet var du finns!” och ”De äldre multisjuka finns förvisso på akutklinikerna men du behöver lära dig vad du kan göra för att inte behöva remittera in dem.”

Distriktsläkare.com ändrades efter det inlägget raskt till att kräva inloggning, så vilka visdomsord som fälls där nu kan ingen utomstående se. Men det är de läkare som fick de här råden som nu sitter på vårdcentralerna. Tyvärr stämmer deras agerande under våren med uppmaningen här ovan.

En annan orsak till att det har gått snett är förstås det som verkar vara en bristande insikt om pandemins allvar hos SKR vilken lyftes fram i Uppdrag granskning. När facket på Serafens vård-och omsorgsboende krävde ordentlig skyddsutrustning till personalen och fick gehör för det hos Arbetsmiljöverket, övertalade SKR de sistnämnda och övriga myndigheter att ändra beslutet. Anledningen var att inte personalen på fler äldreboenden skulle kräva samma sak. Med den inställningen är det inte så konstigt att många äldre insjuknat och avlidit.

SKR har även varit senfärdiga med att öka möjligheterna till testning och där var också media länge väldigt passiva. I en blogg skriven 1 april refererar jag DN:s vetenskapsreporter Maria Gunther och hon borde, även om det är tidigt i pandemin, helt enkelt veta bättre:

”hon beskriver sex veckor med halsont och hosta och att hon ringer 1177 och vårdcentralen flera gånger under den perioden. Hon driver lite med sig själv och undrar vad som skulle förändras om hon kunnat testa sig för covid 19? Inte mycket, hon skulle fortsätta jobba hemifrån. ”

Så vad kan man lära sig av coronapandemin? Bland annat att det måste vara tydligt var ansvaret för sjukvård, äldreomsorg och inte minst beredskap ligger. Förslagsvis hos staten.

Det behövs även mycket högre och mer varierad kompetens i basvården. Som förstås ska få betalt för den vård de utför, inte för att ha patienter på lista.

Och självklart, de allra äldsta och yngsta ska ha läkare som är specialister på just deras hälsa och sjukdomar.

”Satsning på äldreomsorgen avlastar en pressad sjukvård”

Här är ett debattinlägg som stöder ett av mina antaganden angående kaoset på sjukhusens akutmottagningar och vårdavdelningar. Nämligen att det fattas platser på äldreboenden och kompetent personal.

Det som saknas är betonandet av kompetens i geriatrik hos allt från undersköterskerskor till läkare som ansvarar för de äldre. I inlägget informeras om hur mycket dyrare sjukhusvård är än primärvård.

Tyvärr framgår inte hur många patienter som går i en loop mellan just primärvård och sjukhus, vilket förstås är dyrast av allt.

Jag avslutar med ett citat från en fb-kommentarstråd. Om detta är ambitionsnivån i primärvården när det gäller äldre patienter har vi problem vad det gäller inställning.

”Var kom katten in! Kanske som social kompetens och relation, som vi vet är bra för mående? Och mående och hälsa är väl ur patientperspektiv i stort sett samma sak. Hur mäter man resultat i primärvård? Det är lätt att säga, men svårt att göra. Frågar vi patienten – hemska tanke – så är det personlig omsorg, kontinuitet, tillit som värderas högst. För alla våra primärvårdspatientet gäller Karin Bojes text: ”Det är inte målet utan resan som är mödan värd.” Det medicinska resultatet är pessima. Alla dör. Och hälsan allt sämre sista året.”

https://www.dn.se/debatt/satsning-pa-aldreomsorgen-avlastar-en-pressad-sjukvard/

En skicklig läkare lär aldrig känna sina patienter

Vissa saker tar lång tid att se fastän de egentligen är självklara, när man väl kommit på dem. Budskapet om att en stor fördel med primärvården är att läkaren där ”lär känna sina patienter” har trummats in från många håll. Man kan t.ex. läsa om det på webbplatsen Trygg vård, även om de faktiskt har börjar vidga sina vyer på senare tid.

I en diskussionstråd på Facebook var jag på vippen att skriva att även specialistläkare lär känna sina patienter, om dessa bara får gå kvar hos dem. Men sedan slog det mig att så är det ju oftast inte. De specialister jag har gått hos i flera år, känner inte mig särskilt väl och inte jag dem. Efter en inledning med ett par-tre lite tätare besök, var läget bra och stabilt. Jag har sedan bara kommit dit för kontroll någon gång om året. Rör det inte kroniska sjukdomar är ett besök ofta tillräckligt, vid operation två förutom då själva operationen.

Man kan spetsa till det som jag gör i rubriken med att: ju skickligare läkare, ju mindre känner hen sina patienter. De blir ju snabbt friska, eller mår bra.

Vilka vill bli läkare i framtiden?

Det finns väldigt mycket man bör oroa sig för när det gäller framtiden för vården i Sverige. En sak som slår mig när jag läser ST-läkaren Agnes Holmgrens krönika i Moderna Läkare är hur länge till läkarprogrammet kommer att kunna locka de studenter som har tillräckligt gott läshuvud för att klara utbildningen? Än så länge är möjligheterna att, liksom Agnes Holmgren, få specialisera sig inom det man är intresserad av ändå goda. Många vikarierar ett tag och gör sedan, precis som Agnes, ST:n på ett sjukhus på en mindre ort. För hennes del är det Karlskrona och Blekingesjukhuset där hon gör ST som infektionsläkare.

När når vi brytpunkten då chansen att få lära sig något ordentligt, att bli specialist i ordets äkta betydelse, är så liten att begåvade gymnasieelever som funderar på att bli t.ex. infektionsläkare, väljer en annan utbildning? Kommer vi att få se samma utveckling som för läraryrket? En gång ett högstatusyrke som nu har svårt att fylla utbildningsplatserna med kvalificerade studenter.

Många människor garderar sig med, och använder, sjukvårdsförsäkringar och bryr sig inte om vården i stort. De klarar sig ju (om de har en bra sjukvårdsförsäkring) och får god vård av duktiga specialister. Men när det utbildas allt färre specialister, kan det bli svårt även för den privata sjukvården att hitta bra läkare. Det kommer att finnas för få helt enkelt. Hur situationen blir på de offentliga sjukhusen och öppenvårdsmottagningarna ska vi inte tala om.

Som det ser ut nu går vi mot ett sjukare Sverige, där människor dessutom får svårt att bli sjukskrivna och riskerar att hamna i fattigdom.

Kulturell svimning – om faran när vårdpersonal har åsikter om patienten

Många anställda i vården gör ett jättebra jobb och ger, med dåliga förutsättningar, en bra och likvärdig vård till alla patienter. Men det finns tyvärr också de som gör motsatsen.

Det har hänt igen, en patient drabbas av att vårdpersonalen har åsikter om hen. I det här fallet, som bl.a. GP rapporterar om, gällde det en man som en ambulanssjuksköterska ansåg ägnade sig åt ”kulturell svimning”. Vilket gjorde att personalen på akuten inte heller undersökte patienten på en gång och det dröjde innan han fick behandling för hjärnblödningen han drabbats av. Det på ett sätt obehagligaste är att ambulanssjuksköterskan i intervjun påstår att ”kulturell svimning” är ett vedertaget begrepp bland ambulanspersonal. Frågan är alltså hur många fler patienter som drabbats, men där konsekvenserna inte blivit så ödesdigra?

Det är inte första gången jag skriver om konsekvenserna av hur vårdanställdas åsikter om patienter påverkar behandlingen. Jag har skrivit om en av patienterna som var med serien ”Arga doktorn” som tyvärr bara gick en säsong. Lennart, också han från Göteborg, fick gå för länge med en hjärntumör, eftersom en läkare skrivit i journalen att han var symtomfixerad.

Mest oroad är jag dock över att allt fler patienter är hänvisade till primärvården och dess läkare med stort självförtroende och grunda kunskaper. Risken är överhängande att patienten träffar en läkare som likt allmänläkaren Annika Weiderling ” känner sin patient och kan värdera hens symtom i ljuset av en personlighet och en livssituation”. Hur det påverkar undersökningar och diagnoser, eller kanske snarare frånvaron av dem kan man fråga sig? Att det blir allt svårare att ta sig vidare från en sådan doktor gör inte situationen mindre skrämmande. Inte minst med tanke på att Försäkringskassan i andra änden godkänner allt färre sjukskrivningar.

På Facebook finns gruppen Försäkringskasseupproret där jag var med några dagar, men gick ur för att det helt enkelt blev för många inlägg. Berättelserna från människor som helt ramlat mellan stolarna, arbetsföra enligt Försäkringskassan, inte tillräckligt friska enligt Arbetsförmedlingen, var många. Jag saknade en diskussion om varför man hamnat i den här situationen. Vilken vård och rehabilitering har de här personerna fått eller snarare inte fått? Har de fått gå och dra med olika åkommor tills de blivit så allvarliga att de är svåra att bota eller lindra?

Den som inte kan betala för bra vård har anledning att oroa sig över utvecklingen och försöka stoppa den. Vem som helst kan bli sjuk eller skada sig och är man då fast hos en läkare med otillräckliga kunskaper och med en åsikt om en, kanske att man är ”symtomfixerad” då kan det faktiskt gå hur illa som helst.

Han ville egentligen bli infektionsläkare

-Vad tror du att jag kan göra för dig idag då?

Patienten tittar lite undrande på doktorn som sitter mittemot henne, hon har precis beskrivit sina problem, en värkande axel och sömnproblem för honom. Första impulsen är att lite irriterat svara att det där är doktorns jobb, men att magnetröntga axeln kunde ju vara en början. Sedan blir patienten nyfiken, vad är det som får en läkare att ställa en sådan fråga?

– Vad tror du själv att du kan göra? Frågar patienten i stället och är noga med att också visa sitt intresse för svaret.

Doktorn tittar på henne och säger eftertänksamt.

-Egentligen är ju det jag kan den sociala biten, att få patienten att känna sig lyssnad på och att jag bryr mig om. Allt det andra finns det ju andra som är mycket bättre på.

Patienten ser att det finns mer som trycker doktorn och ler uppmuntrande.

– När jag gick läkarutbildningen drömde jag om att bli infektionsläkare, men min fru var mer begåvad och driftig än jag. När vi fick barn insåg vi att det inte fungerade om båda två blev specialister med jourpass osv. Så jag blev allmänläkare eftersom arbetstiderna och lönen var bra och det gick lätt att flytta om min fru fick en attraktiv tjänst.

Doktorn har vid det här laget tårar i ögonen och berättar om hur svårt det blivit nu när läkarna på sjukhusen skickar svårt sjuka patienter till vårdcentralen och förväntar sig att de ska få rätt vård. Eller ännu värre, nu gråter doktorn och patienten ger honom en pappersnäsduk, när specialisterna inte skickar patienten till VC men poängterar att det här är enkelt, det borde de fixa på vårdcentralen.

Patienten och doktorn småpratar lite grand om olika patienters behov och patienten säger förstående att en läkare inte måste kunna allt, men däremot behöver veta vilken doktor som kan patientens åkomma. Efter en stund har de kommit fram till att patienten till att ska få en remiss till en ortoped för smärtorna i axeln. Om värken försvinner går det säkert bättre att sova också, så det behöver man inte göra något åt nu.

Patienten tänker att resultatet blev egentligen detsamma som om hon följt sin första impuls, men på det här sättet fick hon ju så mycket större förståelse för hur läkare har det.

( Den här texten är skriven fritt efter allmänläkaren Olle Hellströms krönika i Läkartidningen. Vare sig läkaren eller patienten existerar i verkligheten och historien har lånade detaljer från fler håll än Hellströms krönika).