Rätt behandling till rätt patient

Regionerna ekonomi är ansträngd och frågan är hur man ska få ut mest av de begränsade resurserna?

De som är allra sjukaste ska prioriteras och få sjukhusens specialistkunskaper. Det är en vanlig åsikt. Utan att man tänker på att det mest ekonomiska är förstås att så få som möjligt blir de svårast sjuka. Eller, politiker och andra inblandade förstår delvis detta. Det satsas på förebyggande arbete, som patient kan t.o.m. bli lite trött på livsstilsråden… Även screeningar främst för olika cancersjukdomar och givetvis vaccinationsprogrammen visar på förståelse för att förebygga eller upptäcka och bota tidigt.

Däremot finns ingen eller liten förståelse för att låta patienter möta riktigt kompetenta läkare, långt innan man har blivit de svårast sjuka. På bassjukvården dumsparar regionerna genom att hänvisa allt fler till allmänläkare och kroniskt sjuka till specialistsjuksköterskor.

Har man inte tillräckliga kunskaper kan det kännas tryggt med att-inte-göralistor. För, som en blivande läkare sade till mig en gång i tiden, – man behöver inte göra rätt jämt, men man får inte göra fel. Genom att inte göra något klarar sig en osäker läkare oftast.

Ett exempel på dessa tankebanor är rapporten Höga kostnader och låg patientnytta – att värdera insatser i hälso- och sjukvård skriven av Mikael Svensson. Han skriver ganska omständligt, men tar inte upp aspekten att hur lyckad en åtgärd blir beror mycket på vem som gör det. Ett exempel på vad som bör fasas ut är vissa knäoperationer. Just där har jag ett exempel på en patient till slut själv betalade en skicklig ortoped för att göra operationen och gick från smärta och svårigheter att gå till att bli helt återställd. Här gjordes ”fynd” i knäet som kunde förklara besvären. Så, mer specialisering som en del förespråkar är nog nödvändigt. Men det ska vägas mot tillgänglighet till t.ex. akutsjukvård.

Rätt medicin till rätt patient är ett sätt att spara pengar. Än så länge bygger det mycket på den enskilda läkarens skicklighet. Vi är alla olika somliga, som jag, är mer olika än andra. Då gäller det att pricka rätt, det kräver att läkaren kan sina mediciner och har erfarenhet av vad som passar olika patienter. Vissa är bättre än andra på det. Inte heller detta tar Mikael Svensson upp.

Det finns alltså sätt att spara pengar, utan försämringar. Men då behöver de som bestämmer delvis tänka om.

Akutvård på egen hand med 112

Ungdomar är en grupp som kan ha svårt att bli tagna på allvar av sjukvården. Det blev jag nyligen varse. Jag gick förbi en tonåring som satt ner och uppenbarligen hade gjort sig illa i foten. Det visade sig att det var en rätt ovanlig olycka och i mina ögon ett klart fall för akuten. Inom parentes sagt var det tur att jag inte är så kräsmagad. Även 1177 som den skadade redan hunnit chatta med insåg allvaret. Ring 112 var uppmaningen.

Sköterskan på 112 däremot tyckte att patienten sas skulle börja vården själv och när det värsta var gjort ta sig till vårdcentralen… Ambulans var inte att tänka på.

Ytterligare en person hade nu anslutit och hen sade att på den närmaste vårdcentralen klarade de inte ens att knyta en mitella. Alltså dåligt även med primärvårdsmått mätt.

Vi var överens om att akuten var det rätta alternativet och ringde efter taxi. Ett mindre bra lösning för patienten som hade behövt ligga ner. Tonåringen/patienten hade nu fått kontakt med en anhörig som skulle möta upp vid akuten. Jag hoppas att allt gick bra och att inga senor skadats, eller att det blir en infektion.

Vad hade jag själv kunnat göra bättre? Bil har jag inte, så att köra in patienten till akuten var inget alternativ. Kanske skulle jag ha bett att få tala (förstånd) med sköterskan på 112? Det behövdes förstås ingen ambulans med blåljus utan det viktiga var en bår så att patienten kunde sträcka ut benet. Och en sköterska som kunde lugna, ge smärtlindring och förvarna akuten.

Hamnar jag i en liknande situation igen, vilket jag hoppas inte händer, tror jag att det bästa är att själv försöka bedöma vart den/skadade sjuka ska och ringa efter en taxi. 1177 och 112 är inte till mycket hjälp.

Så många bra alternativ till akuten finns dock inte. För lättare ortopediska skador kan närakuterna vara ett alternativ eftersom de har ortopeder. Men det man inte vill riskera är att en skadad eller sjuk person i värsta fall ska behöva ta sig från till vårdcentral till närakut och slutligen akut. Förutom lidandet riskerar hen dessutom att fastna, eller bli felbedömd på vägen.

Hälsoångest – som man känner sig själv bedömer man andra

Dagens Nyheter har haft en serie om hälsoångest, det som i vardagslag kallas hypokondri. I alla fall en av artiklarna är nu upplåst. I dagens tidning beskriver sedan ledarskribenten Erik Helmerson sin hälsoångest.

Intresset för hälsoångest ligger i tiden och passar väl ihop med inläggen från olika håll om att patienter söker vård i onödan och egentligen bara behöver prata, som jag skrivit om tidigare.

Det beräknas vara 1-5 % av befolkningen som lider av hälsoångest. Frågan är hur många av dessa patienter som egentligen hör till kategorin där man ännu inte hittat orsaken till symtomen? Det framgår ingenstans hur noggrant de är undersökta, om symtomen försvunnit osv.

Nåväl när jag läser Erik Helmersons krönika slår det mig att som man känner sig själv bedömer man andra. Han beskriver hur han upptäcker en märklig utväxt på ryggen och faktiskt efter bara ett misslyckat försök får kontakt med sin vårdcentral och dessutom snabbt en tid hos en läkare. Enligt läkare är det ”gubbmossa” som denne skrapar bort och inte som man kunde ha väntat sig bara struntat i. Erik Helmerson känner sig, utifrån sina erfarenheter, alltså berörd av samma tidnings serie om hälsoångest.

Jag tillhör den motsatta sidan. Det vill säga jag går och drar med besvär alldeles för länge. För att anknyta till Helmersons krönika så kan det se ut så här:

Efter att i runt ett år väntat på att såret på näsan ska läka av sig själv börjar jag fundera på att söka vård. Ett par månader senare har jag kommit så långt som till att googla på basaliom. Hm, det ser ju misstänkt ut som mitt sår. Suck, man måste ta omvägen över vårdcentralen till hudläkaren och ytterligare ett par månader går. Jag bokar till sist tid på vårdcentralen och förklarar för läkare att jag tror att det kan vara ett basaliom och han håller med. En remiss skrivs till hudläkaren, som vare sig vc-läkaren eller jag tror är slutdestinationen. Så fel vi hade. Det hudläkaren direkt kunde säga var att jag inte hade basaliom. Däremot var han osäker på vad det var och skar själv bort det och skickade på en analys. Ingen remiss vidare alltså.

Den här gången hade jag tur, det var inget farligt. Andra gånger har turbofart genom vårdkedjan minimerat skadan. Men jag är väl medveten om att en dag kanske jag masar mig i väg till läkaren för sent.

Utifrån hypotesen att man utgår från att andra tänker som en själv, så misstänker jag starkt att min kategori är betydligt större än den för personer med hälsoångest. Så jag ser fram emot artiklar om oss, med tips om knep för att komma till skott och söka vård i tid. För vårt avvaktande innebär förutom lidande och risk för förtida död också kostnader både för oss själva och samhället.

Kritik mot Auroramottagning

”Barnet kommer att komma ut vaginalt oavsett om du går med på det.” Förlossningsläkaren ser kallt på mig när jag kippar efter luft, skriver ”Förlossningsrationell Aurorapatient”

Den här insändaren i GP berörde inte bara mig, framgår av kommentarerna på fb. Men det är långt ifrån alla som kan förstå känslan av maktlöshet och att förlora kontrollen över sin kropp som jag uppfattar som det starkaste budskapet i texten.

Den här Aurorapatienten hade inget val barnet måste ut. Men kommer hon att vilja föda något mer barn? Kommer andra kvinnor att alls vilja skaffa barn, när risken finns att möta den inställning som förlossningsläkaren ger uttryck för? Med reservation av att vi inte har hennes version.

Jag letar fram en intervju med Jenny Lysell-Bengtsson barnmorska och psykoterapeut på Sahlgrenskas Auroramottagning. Och det verkar onekligen vara en vinklad information som ges till patienterna. För helt ofarlig är det inte en graviditet och förlossning ens i dagens Sverige. Lysell-Bengtsson avfärdar alltså förlossningsrädsla som irrationellt mot bättre vetande. Sedan redovisas givetvis inga kritiska patientröster. Så det är bra att det finns andra kanaler för dem.

Tidigare har nog vården och politikerna kallt räknat med att längtan efter barn och omgivningens tryck gör att få avstår från att bilda familj pga rationell rädsla – det är som sagt risker förknippade med graviditet och förlossning- eller mer irrationell rädsla.

Men det håller på att ändras, vilket kan tvinga fram en attitydförändring hos politiker och sjukvård. Det är dyrt med kejsarsnitt och det är nog där haken ligger snarare än ökade risker. Men det blir ännu kostsammare för samhället om det inte föds barn.

Varför blir patienter med postcovid mm dåligt bemötta?

Arga Doktorn, Björn Bragée, är en vänlig person och försöker här förklara varför patienter med postcovid, ME/CFS m.m. blir dåligt bemötta i sjukvården. Han säger att mängden av symtom är svår för specialistvården att hantera. Det skulle behövas team av olika specialister runt patienten. Vilket jag vill tillägga att många patientgrupper skulle må bra av.

Enligt Björn Bragée blir den här patientkategorin också övermäktig för primärvården utan hjälp. Han säger förstås inte att kunskaperna där inte räcker utan det lägger jag till.

Kan man inte förklara vad som är fel är steget kort till att psykologisera patientens symtom. Sorgligt men sant.

Vinster med att ge rätt medicin till rätt patient

Det finns två strömningar i sjukvården nu som jag tänkte titta lite närmare på. Den första handlar om att anpassa mediciner till patienterna, precisionsmedicin. Ett exempel är den här studien gjord vid Uppsala universitet som visar på skillnader i hur bra blodtryckssänkande läkemedel hjälper mellan olika patienter. 280 patienter fick vid olika tillfällen under ett år prova fyra olika blodtrycksmediciner. Det visade sig att behandlingseffekten varierade kraftigt mellan patienter. En medicin som bra för en patient hade sämre effekt för en annan.

Förhoppningarna är att det ska gå att individanpassa medicineringen för bästa effekt. Blodtrycksmediciner är ju dessutom ökända – bland patienter – för sina biverkningar, men det nämns inte mer än i förbigående.

Den andra trenden jag tänkte ta upp här är att läkare som inte ser medicinerna utan patienterna som problemet. Allmänläkaren Linda Ängeby funderar i en krönika i Läkartidningen över om motviljan mot statiner och blodtrycksmediciner har att göra med att de är osexiga? Här var jag svårt frestad att använda skrattemojin. Som så ofta i allmänläkares krönikor är patienten en kuf som doktorn försöker och givetvis lyckas förstå sig på. Att det kanske är statinernas ökända biverkningar som fick patienten i exemplet att tveka var inget Linda Ängeby tänkte på. Inte heller att föreslå betaglukan i stället för statiner.

Den stora utmaningen som jag ser det är att få forskningsresultat komma den vanliga patienten till godo. Linda Ängebys krönika är en av flera som visar hur lång den vägen är.

Sjukskrivning – använd med försiktighet

Något jag ofta återkommer till i mina inlägg är vikten av att sjukdomar tidigt upptäcks och behandlas rätt. I bästa fall för att patienten snabbt ska bli frisk, annars för att man som kroniskt sjuk ändå ska kunna leva ett någorlunda normalt liv.

Jag ska inte säga att varje sjukskrivning är ett misslyckande, men det är olyckligt att människor bli sjukskrivna långa perioder. Det uppenbara är att ekonomin blir sämre, men sjukdomen kan också bli ens identitet. Arbete och kanske också sociala kontakter blir något skrämmande. Risken är också att man blir väldigt självcentrerad och ställer helt orimliga krav på sjukvården. Orimliga med tanke på hur många de begränsade resurserna ska räcka för.

En grupp som #116 om dagen kräver inte god vård och satsning på rehabilitering och anpassning på arbetsplatsen för att kunna lämna långvariga sjukskrivningar. Deras krav är i stället mer generösa regler för sjukskrivningar. Det är illa både för individen och samhället.

Då känns det mer positivt med alla som protesterat mot att specialistmottagningarna för ME/CFS, smärta och utmattning inom vårdvalet i Region Sockholm ska avvecklas. Det är patienter som verkligen vill må bättre som driver på.

Med tidig upptäckt och vård av hög medicinsk kvalitet skulle många, men förstås inte alla, långvariga sjukskrivningar kunna undvikas. Även senare kan specialistvård göra stor nytta. Jag själv hade under många år ständiga luftvägsinfektioner. Det tog tid att vända det, men det gick. Frisk blir jag sannolikt aldrig, men jag kan leva just ett någorlunda normalt liv.

Brister i SVT Nyheters inslag om vården av psykiskt sjuka

SVT Nyheter uppmärksammade i mitten av månaden brister i vården av psykiskt sjuka patienter. En granskning som tyvärr hade brister. Att psykiskt sjuka far illa av att inte få specialistvård utan bli hänvisade till primärvården är det knappast någon som ifrågasätter.

Däremot borde reportrarna inte bara ha låtit läkare från primärvården ge sin syn på situationen. De gav specialistmottagningarna skulden för att de avvisar vårdcentralernas remisser. Man borde ha låtit psykiatrikerna ge sin version. I svaren till SVT:s enkät framgår att de har en annan bild av var problemet ligger, den saknas i inslagen.

Jag försöker hitta någon reaktion på SVT Nyheters reportage från läkare i psykiatrin. I den här artikeln i Läkartidningen står följande:

”Inom psykiatrin håller man däremot inte med. Sju av tio verksamhetschefer som har svarat på SVT:s enkät uppger att de aldrig avvisar remisser för patienter som ingår i deras uppdrag – ett flertal är i stället kritiska till primärvården.”

Reportrarna borde förstås ha kontrollerat vilka regler för var patienter ska vårdas som gäller i respektive region. Jag tar kunskapsstödet i Region Stockholm viss.nu och depression som exempel. Där står att de flesta patienter kan behandlas i primärvården. Följande tillstånd får remitteras vidare:

”Utebliven effekt av psykoterapi samt två behandlingsförsök med läkemedel enligt Kloka listan (depression) inklusive kombinationsbehandling
Vid behov av specialistkonsultation på grund av komplicerande faktorer.”

Hur många vårdcentraler har kompetens för att klara dessa krav? Glappet mellan vad primärvården kan och vad de förväntas kunna är stort. Vilket de ansvariga politikerna inte verkar ha koll på. Det framgår t.ex. av ett uppföljande inslag med socialminister Jacob Forssmed. Det viktiga ordet kompetens nämns inte i hans visioner för primärvården.

Så det finns mycket att göra, en bra början vore att undersöka den medicinska kvaliteten i primärvården. Och sedan gå vidare utifrån det.

Nageltrång & gikt – vandringssägner om akutbesök

Jag tänkte jämföra tre texter som handlar om onödiga besök till akutmottagningar. Texter som är misstänkt lika ”klintbergare” alltså moderna vandringssägner. Det finns förstås fler exempel. Men de här är representativa.

Men vi börjar med lite fakta om besöken på akutmottagningarna 2021 nyligen utlagda på Socialstyrelsens webbplats. Där framgår bl.a. att var tredje patient på akuten läggs in. Däremot står det inte hur många av de övriga som hade behövt läggas in om det funnits plats.

Den vanligaste orsaken till att patienter söker vård på akuten är skador på huvud, hals, armar och ben. Även buksmärtor, bröstsmärtor och yrsel är vanligt. Precis vad man kunde vänta sig alltså.

I det här debattinlägget från Svenska Dagbladet, med källor, visar det sig att inte heller alla läkare tror att patienter söker akutsjukvård i onödan. De flesta har redan haft kontakter med vården innan de blivit så dåliga att de söker sig till akuten. Och här påpekas det viktiga att man inte vet vad t.ex. bröstsmärtor beror på innan de undersökts. Nu är det här inlägget från 2019, frågan är om någon vågar skriva ett liknande idag?

Att patienters symtom inte tas på allvar, att de skickas runt på olika vårdnivåer mm är ett problem som uppmärksammats även av vården. Jag hittade en undersökning som Patientnämnden i Skåne gjort. Den användes i ett material till vårdgivare. Intressant här är framförallt patienter och anhörigas vittnesmål.

Då är det dags att ta sig an exemplen på patienterna som alltså sätter sig och väntar i timmar på akuten för småsaker. Lisa Magnusson på Dagens Nyheter är mer kreativ än de flesta i sin krönika (som tyvärr är låst). Tårna finns förstås med, men också annat: ” solsveda, halsont och svullna tår och andra små irritationsmoment”.

Även sköterskan Lena Svanberg tar i sin krönika i Vårdfokus upp tår som exempel, på hennes jobb är det tydligen gikt som gäller och patienter som kommer till akuten när de har en lucka i kalendern. Läs gärna min blogg om den här krönikan, det finns mer att fundera över.

Karin Pihl bygger i Göteborgsposten sin krönika på Hanne Kjöllers dagbok från akuten. Utan att vara det minsta källkritisk ska tilläggas. Inga tår den här gången: ”Det handlar om företrädesvis unga och friska personer. Det kan vara 20-åringar som har lite yrsel eller 40-åringar med rethosta.” Frågan är om verkligen Hanne Kjöller gett de här exemplen? Hon är ju trots allt sjuksköterska och bör veta att både rethosta och yrsel ofta är ofarligt men kan bero på livshotande tillstånd (t.ex. lungcancer och stroke).

Vad är det då som gör att jag ser inlägg som de här som moderna vandringssägner? Ofta uppges inga källor alls, ingen statistik, inga studier. Uppgifter från Hanne Kjöller är ju alltid hårt vinklade, men där får läsaren i alla fall veta var uppgifterna kommer ifrån. Patienterna som söker akutvård i onödan är anonyma. Jag har aldrig stött på någon som känner någon som sätter sig på akuten för nöjes skull.

Sedan är det symtomen patienterna söker för. Någon har en gång tänkt till för att verkligen komma på något som inte kan vara farligt och landat i nageltrång. Vilket sedan traderas vidare. Symtom som yrsel och rethosta kan som sagt vara farligt, så det låter de flesta bli.

Det finns ett korn av sanning i botten. Kanske har någon verkligen sökt akut för nageltrång och historien har byggts på och en patient har blivit många.

En ledare från Dagens Nyheter får exemplifiera en besläktad grupp texter. De som hävdar att människor rent allmänt söker vård, alltså inte specifikt på akuten, för småsaker som lite feber. Men precis även här lyser källor för påståendet och konkreta exempel med sin frånvaro.

Till sist ett bonusexempel, som snarare är en missbedömning än en vandringssägen. Barnläkaren Jonas Ludvigsson skriver att hälften av barnen som han möter hade kunnat tas om hand på vårdcentralen. ”I många fall kommer barnen med åkommor som oklar feber, maginfluensa och virusinfektion”. Här handlar det om specialistläkaren som inte har koll på hur mycket lägre kompetens allmänläkaren (och i det här fallet andra icke-barnspecialister) har. Barn är väldigt svåra att bedöma för den som inte kan, även om det kan vara busenkelt för specialisten. Även här förekommer olika varianter beroende på vilken specialitet skribenten har.

Utan pålästa patienter stannar primärvården

Utan de pålästa patienterna skulle det vara totalt kaos i primärvården. En särskild, lite bortglömd, undergrupp är de pålästa och diplomatiska patienterna. De som har möjlig diagnos och lämpliga åtgärder klara för sig innan besöket och skickligt lotsar doktorn rätt. De hävdar dessutom nästan alltid att de har en så bra doktor och är därmed oljan i primärvårdsmaskineriet.

Jag tänker t.ex. på patienten i ett kommentarsfält. Hon var arg på sköterskan på vårdcentralen som sagt att hon själv fick betala ett blodprov hon ville skulle tas. Det framgick av beskrivningen att förslaget var väl grundat och senare meddelade hon glatt att doktorn hade lagt till det till de prov han beställde. Lite ologiskt utbrister patienten att hon har en så bra doktor. Det är ju hon själv som är en kompetent patient och förbättrar sin vård.

Lägger någon märke till de kompetenta och diplomatiska patienterna? Gör de något intryck på läkarna på vårdcentralen? Inte om man ska tro krönikor skrivna av läkare. Här är ytterligare en krönika om en udda patient i primärvården. En patient som inte vill ha vård för det som ST-läkaren Olivia Landén beskriver som krämpor även om hon ändå är medveten om att patienten är svårt sjuk. Han vill bara prata.

De entusiastiska kommentarerna på Facebook är många. Vilken empatisk läkare som överväger att gå på patientens begravning. Han dog uppenbarligen av sina ”krämpor”. Lägg energin på att upptäcka och bota/lindra sjukdomarna i stället säger jag som multisjuk.

Faran med upprepande anekdoter om udda patienter som bara vill prata är att politiker och allmänhet tror att de speglar verkligheten. Vårdpersonal vet ju trots allt att det inte är så. Men det riskerar att leda till att att sjukvården, i synnerhet primärvården, blir sämre.