Uppdelat ansvar – ger dålig vård i kris

Minnet av coronapandemin börjar sjunka undan och därmed också insikten om hur ineffektivt det är att ansvaret för sjukvård ligger på regionerna och äldreomsorgen på kommunerna. Samtidigt som människor förväntar sig att regeringen ska ha ett övergripande ansvar. Senast i dagens DN finns en insändare i form av ett öppet brev från en läkare till Ulf Kristersson om krisen i sjukvården. Problemet är bara att regeringen, som det nu är inte kan göra så mycket. De kan uppmana regioner och kommuner att göra si eller så, men dessa kan strunta i det utan att något händer.

Det är bara att gå tillbaka till coronapandemins första tid. Vi var många som upprördes över turerna kring avsaknaden av skyddsutrustning på de flesta äldreboende. Serafen i Stockholm som Uppdrag granskning gjorde reportage om är ett exempel. Kommunen och SKR motarbetade där av allt att döma aktivt kraven på munskydd och visir.

Och hur var det med testning för covid-19 och vaccination? Jo, det tog lång tid innan det kom igång och regeringen var tvungen att förhandla med intresseorganisationen SKR.

Nu när risken för kriser av olika slag skulle det vara en god idé att förstatliga sjukvård och äldreomsorg. Gärna skolan också, det har ju inte gått strålande sedan ansvaret lades på kommunerna.

Var du bor påverkar möjligheterna att få vård

Att sjukvården är uppdelad på olika regioner påverkar patienternas möjligheter att träffa en specialist på deras åkomma. Som exempel tar jag ett område som jag själv känner till, allergi. En av regionerna som är sämst att bo i för allergiker är Region Västernorrland där det inte finns någon vuxenallergolog rapporterar Sundsvalls tidning.

Det betyder att patienterna inte har så många alternativ till primärvården där kunskaperna om allergi i allmänhet är förvånansvärt dåliga. Det handlar ändå om en av våra folksjukdomar.

Man ska som patient kunna få en remiss till en specialist i en annan region. Efter att ha fått höra att det är krångligt och att regionerna tipsar om egenremiss – de behöver inte betala resan då-försöker jag kolla upp reglerna. Men det visar sig vara svårt, uppgifterna även hos SKR är vaga. Inte blir det tydligare när jag går in på remissreglerna för enskilda regioner. Så jag tar gärna emot vittnesmål om hur det fungerar.

Möjlighet att kommentera sin journal

Det är praktiskt att kunna läsa sin journal på nätet, vilket jag trots det har varit dålig på att göra.

Nu ville jag se ett provsvar och följa en remiss och loggade in mig på 1177.se. Väl där läste jag även ett par osignerade anteckningar, där jag förstås hittade ett par fel.

Det ena är en småsak som jag tror att läkaren i fråga själv upptäcker. Det andra är mer olyckligt om det blir kvar. Formuleringen nu är att jag vill ha remiss till en hudläkare. Det korrekta är att jag bett om remiss till en särskild mottagning. Att remissen skulle skrivas var det aldrig någon diskussion om, dessutom var läkaren och jag eniga om att hudläkaren sannolikt bara var ytterligare ett stopp på vägen.

Problemet är att det inte finns ett enkelt sätt att kommentera anteckningarna med mindre än att jag ringer mottagningen. När jag söker på möjligheten att kommentera journalen verkar det bara finnas i Region Uppsala, som enligt ett pressmeddelande införde detta 2014.

Det är bara att hoppas att fler regioner snarast lägger in möjligheten att kommentera e-journalen på 1177.

Ny patientenkät – men var är frågorna om den medicinska kvaliteten???

Sveriges Regioner och kommuner har gjort en ny undersökning via en patientenkät. Och precis som liknande enkäter tidigare inskränker sig frågorna till det som närmast kan beskrivas som visas normal hyfs och är väntetiderna rimliga.

Visst är det ett plus om doktorn är trevlig men det viktiga är att doktorn är kompetent. Så hur länge ska vi behöva vänta på frågor som, har du blivit frisk? Hur många besök krävdes för det? Om du inte har blivit frisk, finns det en plan för hur du ska bli det? När det gäller primärvården, gör stickprov för att se om man följer de olika kunskapsstöd som finns. Intervjua patienter och läs journalerna.

Jag har redan sett en vårdcentral som använt resultatet i sin reklam. Och naturligtvis låter det som att de har skickliga läkare, vilket enkätresultat inte säger något om.

8 av 10 vårdcentraler saknar geriatriker och andra brister i basvården

Björn Bragée som behandlar och kämpar för smärtpatienter skriver på Facebook om en dialog med Dag Larsson (S) där denne frågat efter samspelet med Försäkringskassan, dåligt enligt Bragée och primärvården, fungerar bra. Flera kommentarer motsäger dock det senare.

Alla patientgrupper kräver högre kompetens av primärvården och det enda rimliga sättet att möta detta skulle vara att anställa olika typer av specialister på vårdcentralerna, eller rent av att vårdcentraler har olika inriktningar. Jag provade att söka på barnläkare och geriatriker på vårdcentraler både på google och på 1177. Men det var magert med träffar. En av träffarna är en artikel i tidningen Senioren från 2019 som redovisar en undersökning som SPF Seniorerna i Stockholm PRO, SKPF Pensionärerna och RPG då hade gjort. 150 medlemmar hade granskat 130 vårdcentraler runtom i Stockholms län. Och det visar sig då att att bara två av tio vårdcentraler hade en geriatriker.

Eftersom jag inte fick några andra träffar så fick jag göra på ett annat sätt och valde att titta läkarkompetensen på vårdcentraler i Vasastan i Stockholm och i Solna/Sundbyberg. Det fanns flera som hade särskilda äldremottagningar, men vitsen med dessa är svår att förstå eftersom jag bara hittade en vårdcentral som hade en(!) geriatriker. Det är alltså samma allmänläkare där som på den vanliga vårdcentralen.

Äldremottagningarna verkar vara en del i den låtsaskompetenshöjning som tyvärr verkar vara primärvårdens svar på kravet på mer kunskaper. Där får väl hittepåtiteln familjeläkare sägas ingå, jag stötte på det på åtminstone en vårdcentral. Annars är ju specialistsjuksköterskor en del i låtsaskompetensen. Inget fel på specialistsjuksköterskor, men de ska arbeta i team med en läkare med specialistkompetens inom samma område. Det är skillnad på antal utbildningsår och inriktning mellan läkare och sköterskor och därför behövs båda kategorierna för att ge god vård.

Några vårdcentraler som hade barnläkare såg jag inte, men en som lyfte fram att man har en kvinnlig gynekolog.

Då och då stöter jag ändå på en belåten patient som faktiskt lyckats träffa på en läkare på vårdcentralen som är specialist på det patienten lider. Så de finns. Men det skulle vara bra om läkarnas kompetens var lätt sökbar, då kunde barnfamiljen välja att lista sig på en vårdcentral som har barnläkare, astmatikern på en vårdcentral där det jobbar en lungläkare osv. Så Sveriges Regioner och kommuner lägg in den sökfunktionen i 1177.se så att kompetensen ökar på riktigt i primärvården.

Coronapandemin – att lyssna på experterna

Jag är inte ensam om att ifrågasätta debattklimatet när det gäller coronapandemin, som jag gjort bl.a. i detta inlägg.

Även media, här DN:s Amanda Sokolnicki, är kritiska. I sin ledare tar hon upp vad uppmaningen ”lyssna på experterna” innebär. Under coronapandemin har det varit Folkhälsomyndigheten och experter som hållit med dem. Ifrågasättanden har kallats ”alternativa forskare” för att ge associationer till ”alternativa fakta” som är något helt annat.

Amanda Sokolnicki beskriver hur FHM fick ”ta över taktpinnen” medan regeringen tog ett kliv bakåt. När det t.ex. gällde äldreomsorgen visste inte FHM, enligt dem själva hur illa det var ställt redan innan pandemin.

Vad som inte nämns i texten är hur uppenbart det är att vård och omsorg har en hopplös organisation. Regioner och kommuner kan i princip göra som de vill och regeringen är i praktiken mer eller mindre maktlösa.

Landet är organiserat på ett sätt som gör det möjligt för alla inblandade skylla på någon annan. Vilket alla också har gjort. Inga kännbara sanktioner drabbar den region eller kommun som t.ex. struntat i beredskapsförråd.

Just brister i organisation, otillräcklig kapacitet på sjukhusen, det handlar främst om personal, en alltför ofta torftig äldreomsorg framstår som det mest akuta att åtgärda. Och det är frågor ingen politiker vill ta i. Om det inte uppmärksammas mer och visar sig kunna påverka nästa val.

Inte heller media har riktigt varit på tårna när det gäller att granska regionernas och kommunernas brister. Uppdrag Gransknings reportage om hur SKR försökte hindra föreskrifter om att skyddsutrustning måste användas på äldreboenden är ett lysande undantag. Kanske blir det ändring även på det.

Det SKR inte rapporterar…

Sveriges Kommuner och Regioner presenterar genom Marie Morell sin syn på hur vården fungerat under vårens pandemi. Men det är en text som, i alla fall hos mig, väcker fler frågor än den svarar på.

SKR hävdar att vården har fungerat bra under våren. Men man känns i alla fall vid att antalet fysiska besök på vårdcentralerna sjönk med 40 %. Dock hävdar man att det kompenserades med digitala besök, telefonsamtal och brev. Frågan är, räknar man där in de digitala besök hos nätläkare som för många många patienter var enda chansen att få vård?

Många covidsjuka patienter skickade fram och tillbaka mellan 1177 och vårdcentraler som vägrade ta emot dem vilket Expressen skrev om den 25 maj. Har SKR tagit med dem i sin analys? Jag kan inte se det i Marie Morells artikel.

Det står i rapporten att de planerade operationerna ”bara” minskade med 20 % jämfört med året innan. Kan det bero på att många av operationerna togs om hand av privata vårdgivare, som till skillnad från vårdcentralerna inte har råd att stänga ner verksamheten?

Specialistmottagningarna verkar överhuvudtaget ha fungerat ungefär som vanligt under pandemin, nog så viktigt för kroniskt sjuka. Men jag hittar dem inte i redovisningen från SKR. Bättrar de på några andra siffror?

Påståendet om att patienter avstått från att söka vård upprepas även här, men frågan är hur många av dem som i själva verket avvisades, inte minst från primärvården? Förhoppningsvis vill någon/några forska om det.

SKR tycker också att det gick väldigt bra att skala upp under pandemin:

”Kapacitetsökningarna, omställningarna och utvecklingssprången som tagits under 2020 visar vilken kraft svensk hälso- och sjukvård besitter.”

Däremot skriver man inte om hur detta påverkat den redan tidigare pga underbemanning utmattade personalen. Sjukhusens kapacitet förslår inte ens i normalläget att då slita ännu hårdare under en lång period är orimligt och DN rapporter mycket riktigt idag:

”Personal måste nu återigen dirigeras om från bland annat operationsverksamheten för att bemanna covid-iva. Sammantaget är personalstyrkan mindre än innan pandemin, delvis som en följd av att anställda sagt upp sig.”

Så man kan ju fråga sig hur det är ställt med SKR:s verklighetsuppfattning och om politikerna äntligen ska förstå att vård och omsorg måste bli statens ansvar.

En kokbok för allmänläkare

”Sammantaget utgör vi erfarna allmänläkare mästarlaget när det gäller att sortera idéer och infall bland allt i livet som hotar hälsan. Visa mig tusen personer med feber (eller stanna på min mottagning ett år) och jag kommer att sålla dem mer noggrant, säkert, snabbt och kostnadseffektivt än någon annan profession i hälso- och sjukvården.”

Det är i alla fall inget fel på självförtroendet hos den australiensiske allmänläkaren Justin Coleman som skrev en krönika i Allmän Medicin nr 4 2018. Jag provar att länka till pdf:en jag citerar och där man bl.a. skriver att man har med sig en kokbok av kunskap.

Allmänläkarna är den enda grupp läkare som ofta och gärna talar om hur kunniga de är. Vem har hört t.ex. en handkirurg försäkra att hen är duktigt på att operera händer? Inte heller andra generalister, som invärtesmedicinare, verkar behöva tala om hur bra de är.

Hur är det då med förmågan att snabbt och säkert sålla ut patienter? Av antalet lathundar av olika slag att döma är det nog si och så med den saken. Nationellt kliniskt kunskapsstöd vänder sig till ”dig som arbetar nära patienten”, vilket jag trodde att de flesta läkare gjorde. Men här är det frågan om läkare i primärvården och man förklarar olika sjukdomstillstånd, symtomen och vad man ska göra. Som så ofta när det gäller material som riktar sig till läkare i primärvården är nivån lagom för många patienter också.

Regionerna verkar, trots allt tal om motsatsen, förstå att det finns gränser för vad en läkare, ja till och med en vårdcentral, kan göra bra. Så man har skapat certifierade mottagningar. Tyvärr är det av beskrivningarna att döma främst sjuksköterskor som får stå för specialistkunskaperna, det blir förstås kortsiktigt billigare så. Region Stockholm har Astma och kol-mottagningar dock framgår inte vilken kompetens personalen har: en föreläsning, en längre kurs, eller har bara läst på lite? Det finns även hypertonimottagningar, men i presentationen där står inget om att följa upp biverkningar av mediciner som är ett utbrett problem för patienter med högt blodtryck.

Man försöker alltså skapa en slags enkla specialmottagningar, åtminstone för de stora patientgrupperna.

Patientföreningarna å sin sida utbildar så gott det går patienterna så att de ska kunna få rätt diagnos, i bästa fall remiss till en specialist och behandling. Patienter som har Sällsynta diagnoser har förstås en extra svår uppgift, på webbplatsen försöker man förbereda patienterna för möten med vården. Det finns mallar som ”Patient-CV” och ”Min vårdhistoria” att ladda ner, vilka kan vara användbara för fler. Allt för att få till ett så bra samtal som möjligt, i första hand på vårdcentralen. Här handlar det också om svårigheten att hitta rätt specialist. Även Reumatikerförbundet peppar sina patienter, inte minst genom att informera om vilka frågor doktorn ska ställa.

Trots försöken att kompensera för de fullt begripliga kunskapsbristerna i primärvården är risken att patienterna inte får den hjälp de behöver och så småningom blir akut sjuka eller långtidssjukskrivna. De som jag skrev om i förra bloggen Patienter utan historia.