Bröstsmärta – allt från ofarlig till livshotande

Smärta i bröstet är en vanlig orsak till att patienter söker vård på akutmottagningar. Det är ett symtom som inte är helt lätt att hitta orsaken till eftersom signalen kan komma från olika håll. Internetmedicin har följande uppdelning av orsaker:

1. Kardiell genes
   • Ischemisk hjärtsjukdom
   • Andra kardiella smärtsyndrom
2. Kärlrelaterad smärta
3. Sjukdom i lungor eller pleura
4. Nervrelaterad smärta
5. Sjukdom i mag-tarmkanalen
6. Muskuloskeletal smärta
7. Psykiska orsaker

Det första man tänker på är förstås fel på hjärtat men det är alltså så lurigt att t.ex. blindtarmsinflammation kan yttra sig bröstsmärta. Det kan också vara något smärtsamt men ofarligt som magkatarr.

Som patient är det nästan omöjligt att veta varifrån smärtan kommer. En hjärtläkare förklarade det en gång med att nervsignaler från flera håll går genom bröstbenet och vidare till hjärnan.

I det här reportaget i Aftonbladet, en i raden med temat fel patienter är på akuten slipper läsaren för ovanlighetens skull tårelaterade åkommor. Däremot – och lite oväntat – nämns att många patienter är äldre med upplevda bröstsmärtor. Den initierade läsaren vet att på vårdspråk är uppleva ett sätt att bagatellisera symtom. Nu tror jag inte att det är kardiologen Stella Cizinsky läkare på Örebro sjukhus som sagt detta. Utan att det reporterns tolkning av onödiga akutbesök.

Bröstsmärtor brukar tas på allvar, men det är inte alltid tiden och kanske kunskaperna räcker till för att hitta orsaken. Därför händer det också att patienter skickas hem och avlider efter ett par timmar.

Min poäng är att det ofta inte går att säga att en patient åkt till akuten i onödan utifrån vad hen efter olika undersökningar får för diagnos. Det man kan gå efter är symtomen och bröstsmärta hör till det man ska söka för. Och i ärlighetens namn brukar det normalt inte tas upp som exempel i fel-patienter-på-akuten-reportagen.

Vad kan man lära sig av antivaxxarna?

Misstron mot myndigheter och politiker är stor hos vaccinationsmotståndare. Det slog mig plötsligt, när jag diskuterade i någon tråd om covidvaccin, att den misstron är begriplig.

När det gäller sjukvård och omsorg har jag sett det mesta från rena lögner till uppgifter som är missvisande. Jag har ju mitt favoritexempel med Läkarförbundet som påstod att de flesta patienterna vill ha en fast läkare på vårdcentralen. Utan att nämna att de enda alternativen var fast eller inte fast läkare på vårdcentralen.

När det gäller coronapandemin har tyvärr Folkhälsomyndigheten bidragit till att öka misstron. Anders Tegnell hävdade t.ex. i början av coronapandemin att det inte var nödvändigt med masstestning. Tänk så mycket bättre det, ur ett längre perspektiv, hade varit om han sagt som det var, ja det skulle vara toppen men kapaciteten för att göra något sådant är obefintlig.

Varför är jag då övertygad om att nyttan med covidvaccinerna vida överstiger riskerna? Ett skäl är att ansvariga här tog sig tid att bedöma vaccinerna trots att många var upprörda när Sverige kom på efterkälken med vaccinastionsstarten.

Ett annat exempel är att Astra-Senecas vaccin pausades snabbt när det visade sig att yngre personer kunde drabbas av en väldigt sällsynt biverkning. Sedan ändrades riktlinjerna för vilka som fick det.

Vaccineringen har präglats av något för makthavare så ovanligt som ärlighet och transparens. Man tar helt enkelt inga risker efter narkolepsifallen i samband med fågelinfluensavaccineringen.

Antivaxxarnas kampanjer gör kanske också att ansvariga är extra noggranna. Det gäller att inte ge dem vatten på sin kvarn.

Så vad kan vi då lära oss av antivaxxarna? Politiker och andra makthavare borde dra slutsatsen att det är värt besväret att vara ärlig. Då blir grogrunden för konspirationsteorier mindre gynnsam.

För oss andra visar antivaxxarna att det faktiskt går att påverka utvecklingen. Tänk om alla som drabbats av biverkningar av blodtryckssänkande mediciner gemensamt började kräva mer forskning om orsaken, bättre utredningar och skonsammare mediciner. 🙂

Egenremiss – så bra, för den som klarar att skriva en

För tre år sedan opererades jag för en glomustumör, illa placerad på en fingertopp, hos Aleris på Nacka sjukhus. Den gången var det rätt bråttom, eftersom det hade bildats ett sår ovanpå som inte läkte och ibland gick upp och sprutade blod. Allt gick snabbt och bra, när jag väl kommit på rätt spår s.a.s.

I våras insåg jag att den nog började komma tillbaka, de gör tydligen ofta det. Vad göra? Det hade gått så lång tid att det behövdes en remiss. Efter det digitala mötet med läkaren på vårdcentralen som inte hade en aning om vad en glomustumör var insåg jag att någon vettig remiss därifrån inte var att vänta. Det krävde också ett fysiskt besök, annars accepteras inte remissen sade han.

Jag skickade en fråga till sköterskan på ortopedmottagningen där jag opererades förra gången och det visade sig att det gick bra med en egenremiss. Vilken lycka, den var ju snabbt skriven. Och att få en tid för läkarbesök efter 1,5 månad tycker jag är helt ok med tanke på att det har varit pandemi. Dessutom hos den handkirurg som opererade mig förra gången, det är riktigt bra.

Det verkar alltså fungera bättre med egenremisser nu än för några år sedan, då var och varannan mottagning i Region Stockholm särskilt skrev att de inte accepterade dem. Det här är förstås jättebra för patienter/anhöriga som kan formulera sig. Frågan är om det finns någon hjälp att få för den som tycker att det är svårt?

Ovanstående visar också att det finns väldigt bra sjukvård i Sverige, men tyvärr är en hel del vård också direkt dålig.

Ett exempel kan man läsa om i Aftonbladet och här länkar jag till Facebook för i kommentarsfältet finns ännu fler exempel. Susanne Biehl hade i fem års tid sökt vård för värk i ena bröstet, feber och svettningar. Vårdcentralens läkare gjorde inga ordentliga undersökningar utan förklarade symtomen med stress. När Susanne slutligen fick göra en mammografi visade det sig att hon hade bröstcancer och den hade tyvärr blivit spridd och obotlig.

Dålig vård som det här exemplet drar tyvärr med sig även den goda vården, som den jag beskriver ovan, i fallet. Och alltför många tror att all sjukvård i Sverige är usel. Vilket är väldigt sorgligt för de läkare och sköterskor som gör en kompetent och bra insats.

Vänta och se – förödande inte bara för covidpatienter

Smärtläkaren Björn Bragée varnar i en intervju i Aftonbladet för att antalet personer som drabbas av sjukdomen ME kommer att öka i spåren av coronapandemin. Detta för att ME ofta bryter ut efter just en virusinfektion.

Han hänvisar till en rapport från Socialstyrelsens där det framgår att 3-10 % av dem som insjuknat i covid-19 har symtom kvar efter 12 veckor. Björn Bragée tror att ” tusentals och åter tusentals” av dessa kommer att utveckla ME.

Han säger också att den vänta och se-mentalitet som finns i svensk sjukvård är förödande för postcovidpatienter. Här vill jag inflika att den mentaliteten ställer till det för många patientgrupper. De flesta sjukdomar och skador är lättare att bota eller i alla fall bättra tidigt i sjukdomsförloppet.

Björn Bragée påpekar att kunskapen om den här patientgruppen måste öka i primärvården och att det behövs fler specialistmottagningar.

När det gäller primärvården vill jag påpeka att det är nödvändigt att ansvariga politiker ser till helheten. Det kommer krav på ökad kunskap hos primärvården från många håll. Vilket är fullt begripligt, kunskap är nödvändigt för att patienter ska få snabb och korrekt diagnos. Men är det rimligt att räkna med att gemene allmänläkare ska klara av att ta till sig och tillämpa all den kunskap som finns? Det tvivlar jag på och är man som läkare osäker blir det lätt så att man avvaktar och hoppas att patienten blir frisk av sig själv.

Patienten – Jag vet ju att man själv måste ha en diagnos och bestämd uppfattning om behandling

Lär dig känna igen symtomen på stroke med Känn Pulsen, Lär dig känna igen Sepsis, Har jag reumatism?, Sex symtom på cancer du ska ta på allvar. Tipsen på hur man själv ska ställa sin diagnos som dyker upp i flödet på sociala media och i vanliga media blir allt fler. Många patienter tar liksom signaturen ”Skuggan” för givet att ”man måste själv ha en diagnos och bestämd uppfattning om behandling innan man vänder sig till vården för att överhuvudtaget få någon hjälp”. Artikeln på ”Insidan” i DN är låst, men kort beskrivet är problemet att ”Skuggan” efter att tredje barnet fötts har känt sig ledsen, sur och trött och undrar vad som är fel? Hon har redan kontrollerat sköldkörteln.

”Skuggan” skriver vården, men jag förmodar att all vård döms efter erfarenheterna från primärvården. Tanken på att komma med färdig diagnos och önskemål om behandling till läkaren på en specialistmottagning är i alla fall för mig direkt skrattretande.

Psykiatern Christian Rück, som svarar ”Skuggan” svarar som vårdanställda brukar göra, i offentliga sammanhang. Han skriver att hon visst inte behöver ha en färdig diagnos när hon söker vård på vårdcentralen. Men fortsättningen av svaret säger något annat, ”Vad dina besvär ska kallas är något som du tillsammans med till exempel din allmänläkare får ta reda på”. Varför då? Patientens uppgift är att så bra som möjligt beskriva sina symtom och besvär. Men därefter ska man kunna förvänta sig att (allmän)läkaren med sin utbildning och väl tilltagna lön tar reda på vad som är fel.

Jag har tagit upp problemet med att allt mer ansvar läggs på och kompetens krävs av patienterna flera gånger tidigare. Men det verkar bara bli värre och allt mer något både vården och allmänheten tar för givet.

Det är som om man glömt att den som söker vård faktiskt inte mår bra och ofta har smärtor eller andra symtom. Hur i hela friden ska man då dessutom orka ta reda på vad det beror på, eftersom risken annars är att doktorn drar till med något eller bestämmer sig för att avvakta? Många människor orkar/klarar inte detta och blir lidande i form av försenad eller utebliven diagnos och behandling. De riskerar att hamna bland de långtidssjukskrivna.

Ska det alls finnas några läkare i första ledet måste de göra sitt jobb. Annars kan man lika bra låta algoritmer och dataprogram göra en första bedömning och beställa lämpliga prover och undersökning utifrån anamnesen. Patienten ska, som sagt, inte behöva göra mer än beskriva problemen så bra som möjligt. Det räcker.

Väljer Kry bort kroniskt sjuka patienter?

Kry och andra nätläkarbolag anklagas av Aftonbladet för att bara ta emot friska (sic!) patienter, dock utan källa för påståendet:

”En stor andel av de som sökte hjälp hade egentligen inga medicinska problem, utan behövde snarare någon att prata om sin oro med. Men det spelar ingen roll för nätläkarföretagen, de lättförtjänta pengarna – patientersättningen – tickar in ändå.”

Jag har inte resurser att göra några stora undersökningar, men jag tänkte att jag provar att lista mig hos Kry. Som multisjuk hör jag ju till dem som enligt bl.a. Aftonbladet sorteras bort.

Så jag laddade ner Kry-appen, loggade in med bank-id, sedan fick jag tänka till lite eftersom de ändrat så att listningen låg under välj vårdcentral. Där valde jag den på Sibyllegatan, som passar mig bäst och listade mig. Funktionen är praktisk och går nu definitivt inte att förstå på annat sätt än just att man listar sig. Sedan var det klart, ingen bortsortering av oönskad patient skedde.

Det jag vill betona i det här sammanhanget är att kroniskt sjuk och multisjuk inte alls behöver betyda att man är dålig och vårdkrävande. Får man, i likhet med mig, god specialistvård kan man må väldigt bra för det mesta.

Jag är som alla vet ingen stor vän av vårdcentraler, men jag tror att chansen att det blir rätt är större på Kry som har ögonen på sig, än på en vanlig regionägd vårdcentral. De som ingen vågar kritisera.

Det skulle vara mycket intressant att se vad som hände om man provade att tipsa media om likartade misstag gjorda av Kry, en privatägd vårdcentral, respektive en offentligägd vårdcentral. Jag tror inte att det är en kvalificerad gissning att det skulle ge väldigt olika resultat. Den offentliga vårdcentralen skulle, om det ens blev en notis, bli ”en mottagning”, medan både den privata vårdcentralen i allmänhet och Kry i synnerhet skulle nämnas vid namn och få större uppmärksamhet.

Äldre – fångar på sitt boende?

-Gå in på äldreboendet och hämta din covidsjuka släkting och kör hen till sjukhuset själv! Ungefär så löd ett par av kommentarerna i en tråd om vanmakten hos anhöriga till äldre som bara fått palliativ vård när de drabbats av covid 19. Men kan man göra det, eller är det så att de äldre nu i praktiken är fångar i sitt äldreboende? Helt beroende av personalens kompetens, engagemang och lust att lyssna på de äldre själva och de anhöriga. Anhöriga som genom sina besök inte bara muntrar upp den boende, utan kan hålla ett öga på verksamheten och larma om något inte är bra.

Jag har inte hittat några svar på frågan, men kan konstatera att Folkhälsomyndigheten den 14 juli gick ut med nya råd, att den som har antikroppar mot coronaviruset kan göra besök inomhus på äldreboenden. Vilket omedelbart verkar ha fått kommuner, t.ex. Vara kommun att skriva att de inte tänkte följa råden.  På vissa boenden får man besöka sina anhöriga utomhus, medan andra inte tar emot några besök alls. Det är en väldigt ojämlik sjukvård och omsorg som erbjuds i landet.

Yngve Gustafsson, den modige geriatriker jag ofta refererar till, intervjuades i Aftonbladet i slutet av maj. Han ger där ytterligare en förklaring till att boende på äldreboenden har så svårt att klara infektioner. De lider av näringsbrist:

”– Anledningen till att så många dör på äldreboenden är att ungefär 30 000 av de som bor där har så allvarlig näringsbrist och undernäring att de inte kan bilda antikroppar. Får de ett virus så dör de. Jag bearbetar en databas med 47 000 personer på äldreboenden i Sverige. Jag har svart på vitt att hälften lever efter två år, många lever efter fem år, säger han.”

Thomas Lidén avdelningschef på Socialstyrelsen tillbakavisar den kritiken, med att Socialstyrelsen gör löpande analyser av äldreomsorgen och att de äldre som bor på särskilda boenden är gamla och sköra. En reflektion är att om de fick flytta in i t.ex. ett servicehus tidigare och få gemenskap och god och näringsriktig mat kanske de inte skulle vara så sköra…

 

Användbar lathund för misstänkt cancer

Material som riktar sig till läkare i primärvården kan så gott som alltid användas av patienterna. Så också en lathund för att upptäcka cancer i primärvården som onkologen och allmänläkaren Marcela Ewing tagit fram och som finns på Regionalt cancercentrum västs webbplats.

Här kan man gå in på olika symtom t.ex. blödning, var det blöder, ytterligare symtom och inte minst viktigt, ytterligare utredning. Eftersom tid är en viktigt faktor när det gäller upptäckt av cancer, är det smart att läsa kolumnen längst till höger. Där kan man se om det rör en specialist man kan söka direkt till t.ex. en hudläkare om det är huden som blöder. Då slipper man omvägen över vårdcentralen. Även de standardiserade vårdförloppen, som jag också nämnt tidigare, är användbara för patienterna.

Den som är hänvisad till primärvården behöver själv veta så mycket som möjligt, det har jag förstått av dem som går där. Annars är risken stor att det blir fel och för en del sjukdomar, som cancer, är avvaktan och felbehandlingar ödesdigert ur patientens synvinkel.

I sociala media har det den senaste tiden dykt upp flera inlägg med budskapet att 70 % av alla cancer upptäcks i primärvården. Ibland med tillägget att den första misstanken fattats i primärvården. Det underliggande budskapet är, ge oss mer pengar så upptäcker vi alla. Man bygger resonemanget på den studie, av Marcela Ewing som jag nämner i inledningen gjort för Cancerfonden.

Egentligen är uppgifterna rätt ointressanta, äldre personer som ofta får cancer har sällan något annat alternativ än primärvården. Så att misstankarna om cancer uppstår där är inte så konstigt. Det kunde vara intressant med en studie om hur många som upptäcks av läkare som arbetar med försäkringspatienter, där man återfinner yngre personer.

Det viktiga är i stället hur lång tid som går mellan första vårdkontakt och cancerdiagnos. Där visar en sökning på nätet att det har även media förstått, däribland Aftonbladet. De skriver om studien under rubriken Få cancerfall upptäcks på vårdcentraler. I själva verket går det i genomsnitt sex månader och sex besök på VC innan läkaren fattar misstanke om cancer. Det tar på tok för lång tid anser alla intervjuade i artikeln. Läsaren inser också att mer resurser i form av fler allmänläkare inte är lösningen. I artikeln föreslås i stället algoritmer som går igenom journalerna och sorterar ut patienter där man kan misstänka cancer. Och skickar dem till en lämplig specialist t.ex.en hudläkare vill jag tillägga. Lathundarna är ett annat sätt att överbrygga bristen på kunskap på vårdcentralerna. Men kanske är de mest användbara för patienterna.

Lösningen är förstås att patienten snabbt kommer till en läkare som har erfarenhet av t.ex. hud (eftersom jag nu tagit det som exempel) och inte bara kan utesluta sjukdomar utan också ställa rätt diagnos och ge rätt behandling.

Patient valsade runt i vården – dog av hjärtinfarkt

Rubriksättning kan vara intressant. Den tragiska historien om en patient i Blekinge som avled av en hjärtinfarkt har refererats i flera tidningar bl.a. Aftonbladet. Rubrikerna har då lyft fram att det första ekg:t som togs på patienten feltolkades. Jag skulle säga att det är rundturerna i sjukvården som gjorde att patienten inte kunde räddas. Men vi tar det från början, så gott det låter sig göras. För vad som egentligen hänt är på många punkter oklart.

Patienten hade först vid två tillfällen ringt SOS-Alarm för vaga symtom från bröstet och illamående. Det är oklart hur SOS-Alarm agerade, förmodligen inte alls första gången patienten ringde. Ett ekg gjordes, frågan är var? På akutmottagningen, i ambulans eller på en vårdcentral? Vem bedömde det? En akutläkare, AT- eller ST-läkare, som ofta utgör en stor del av personalen på akuten, eller en allmänläkare? Fel blev det i alla fall och patienten fick inte stanna på eller alls komma till sjukhuset.

Sedan kommer patienten till ”sin” vårdcentral. Varför hen hänvisades dit när hen uppenbarligen är så dålig att läkaren där bestämmer sig för att göra ytterligare ett ekg kan man undra? Ekg:t tolkas dock rätt och patienten förs till sjukhus med ambulans där hen avlider. Händelsen är anmäld till IVO.

Tidningarnas redaktörer uppfattar tydligen att det största problemet är det feltolkade ekg:t. Har det gjorts på akuten kan jag hålla med om det. Annars är ju felet att patienten hade så svårt att få hjälp och hänvisas runt tills det är för sent, vilket tyvärr blir allt vanligare. Patienter med bröstsmärtor ska till akuten och ingen annanstans. Nu hamnar fler och fler istället på vårdcentralen och konsekvensen kan som här bli ödesdiger.

Patienten vill bli frisk. Punkt!

Vad vill egentligen den som är sjuk? Få en fast läkare på en vårdcentral hävdar Läkarförbundets Heidi Stensmyren i ett debattinlägg i DN. Vad hon grundar det på framgår inte i texten.

Jag tror att svaret på frågan om vad den sjuke vill är enklare än så. Bli frisk, så fort man kan och om inte det går att må så bra som möjligt. Människor är inte dumma utan försöker på olika sätt få vård som gör dem just friska.

Det är därför man kämpar för sjukhusen, som ger den största chansen att vårdas av kompetenta läkare. Kampen i Sollefteå känner många till, men många kämpade för att rädda lasarettet i Trelleborg också och det finns fler exempel än så.

Människor är också beredda att, när det är möjligt, betala mer för att få vård av läkare som är specialister på det man drabbats av. Vissa hävdar att man inte kan veta vilken läkare som är rätt men oftast är det inte så svårt. Täppta bihålor- öron-näs och halsläkare, hudförändringar-hudläkare osv.

De som kan betalar också för bästa vård helt ur egen ficka. Lennart Andersson med spridd prostatacancer betalade flera hundratusen kronor för behandling på ett privat sjukhus i Finland. Vilket står inte i artikeln, men jag gissar att det rör sig om det på senare tid uppmärksammade Docrates cancersjukhus. Enligt artikeln försvann metastaserna, som enligt svenska läkare var obotliga, ganska snabbt.

Lägg till privata sjukvårdsförsäkringar, att så många anlitar nätläkare, efterfrågan på Remisshjälpens tjänster osv.

Nog vet befolkningen vad den vill och det är inte nödvändigtvis att få en fast läkare på vårdcentralen eller ens besöka en sådan. Nej, det handlar om att nå den vård som gör en frisk, svårare än så tror jag som sagt inte att det är.