Patienten vill bara prata respektive patienten måste stå på sig- två trender i informationsflödet

Jag har lagt märke till två företeelser som blir allt vanligare, inte minst i flödet på sociala medier. Det ena är läkare som skriver krönikor på temat, det viktigaste för patienten var att få prata av sig. Ett exempel är en krönika i Läkartidningen av Frida Losell, ST-läkare på en vårdcentral. Patienten hon berättar om söker för smärtor i nedre buken, vad som gjordes åt dem får läsaren inte veta. Kanske inget, eftersom samtalet kom att handla om patientens första barn som hon förlorade och doktorns erfarenhet av samma sak.

Dramaturgin är densamma som i flera andra krönikor jag läst och skrivit om. Alltså, patienten söker för fysiska symtom, doktorn börjar fråga om något av psykologisk art och patienten är otroligt tacksam över att få prata.

En helt annan motstridig trend är läkare (och patienter) som försöker utbilda patienter så att de ska kunna kräva rätt vård. Som jag skrivit tidigare läggs allt oftare, allt mer ansvar på patienter och anhöriga.

Ett exempel på detta är inslaget om endometrios i Fråga Doktorn där patienten Hulda Andersson och gynekologen Anna-Sofia Melin peppar patienter att stå på sig och inte ge sig innan de fått hjälp. Läs gärna frågorna och svaren i chatten också där det tydligt framgår att det är många som behöver konkret hjälp, inte att få prata av sig.

Det verkar vara långt mellan vad en del läkare tror/hoppas att patienterna vill ha och vad patienterna faktiskt önskar och behöver. Jag vill poängtera att det inte gäller alla läkare. De jag har haft längre kontakter med har hållit sig till sjukdomen/symtomen jag sökt för. Empati har skickligt förmedlats i bemötandet och några få ord.

Men då talar jag om specialister på respektive område. Vad gör en allmänläkare som just bara har ett lite allmänt hum om, i det här fallet, gynekologi?

Lösningen så här långt är å ena sidan att gång på gång beskriva patienter som blir nöjda av prat om ditten och datten och hoppas att det blir sanning av att upprepas. Alternativet verkar som sagt vara att utbilda patienterna och uppmana alla stå på sig för att få rätt hjälp. Att helt enkelt se till att patienterna behandlas av mer kompetenta läkare verkar ingen tänka på.

Varsel av personal på sjukhusen – en katastrof för patienterna!

Utvecklingen inom sjukvården var redan tidigare oroande, men med de senaste dagarnas varsel av personal på Stockholms akutsjukhus blir jag direkt rädd för hur det ska gå. Och jag är inte ensam framkommer i media bl.a. Aftonbladet och Sjukhusläkaren.

Redan nu är personalen för få och sliter hårt för att ge god vård, det fattas vårdplatser, patienter får köa i timtal på akutmottagningarna. Vad som väntar beskrivs av Andreas Fischer, Sjukhusläkarna, till vardags kirurg på Södersjukhuset.

– Nu blir det färre händer som ska göra samma sak. Frågan blir: Vad är det vi inte ska göra? Vad ska mina kollegor och våra medlemmar inte göra? Nu får vi se exakt var det här landar, men sannolikt blir det färre yngre läkare. Det betyder att vi mer seniora läkare kommer att få täcka ett större spann. De yngre som får arbeta kvar måste jobba ännu hårdare, och vi seniora läkare kommer inte ha samma resurser till handledning, reflektion och annat kvalitetsarbetet. Vi tvingas jobba mer med kvantitet än kvalitet, säger han.

Ansvariga politiker säger att fler patienter ska vårdas av specialister i öppenvården, på vårdcentraler och närakuter.

Specialister i öppenvården kan absolut avlasta akutmottagningar och slutenvård. Men det kräver att patienten får ha kontinuerlig kontakt med dem och helst ska man få vård tidigt i sjukdomsförloppet. Då behöver specialisterna bli många fler och det ska vara lättare att komma till dem. Det är inte avståndet utan remisstvånget som är hindret för en nära och god vård för närvarande.

Så återstår då primärvården, som knappast är någon hjälp, tvärtom. Det är ju ofta därifrån patienterna på sjukhuset efter X antal besök på vårdcentralen. Hur många patienter som sökt flera gånger på VC innan de blivit så dåliga att de kom till sjukhuset borde ha undersökts innan man lade om kursen.

Jag kan inte annat än hålla med dem som tror att ansvariga politiker medvetet successivt försämrar den offentliga vården till att bara omfatta en synnerligen enkel grundnivå och en avancerad akutvård. Redan nu skaffar allt fler som kan privata sjukvårdsförsäkringar eller hittar andra privata lösningar.

Vill man att alla människor även i framtiden ska få en god skattefinansierad, solidarisk vård, där sjukdomar upptäcks tidigt. Innan man hunnit bli en av de svårast sjuka är det hög tid att protestera ordentligt. Likaså om man vill att läkare och annan vårdpersonal ska kunna få en god utbildning och praktik och förstås en vettig arbetssituation.

Kanske kan läkare, sköterskor och undersköterskor organisera en demonstration, kanske Socialdemokraterna som säger sig vara förskräckta över besluten. Det viktiga är att säga stopp nu, innan sjukvården blir helt utarmad.

 

Det skär i mitt hjärta att möta dem, sade den unge läkaren

Jag satt för inte länge sedan och pratade med en ung läkare, på bådas vår fritid givetvis. Vi var överens om att det finns bra vård, men läkaren sade att problemet är att patienter och/eller anhöriga måste vara drivande för att få ta del av den. Något som stämmer med mina erfarenheter och av vad jag hört av andra. På min fråga om hur ofta det händer att patienter kommer sent eller för sent för att de inte sökt vård i tid eller fastnat på vägen, svarade han att det förekommer och att det skär i hans hjärta varje gång han möter en sådan svag patient. Därmed inte sagt att de andra, starkare, patienterna inte behöver vård.

De standardiserade vårdförloppen som regeringen nu inför är jag övertygad om har tillkommit för att kompensera för att allt fler och sjukare patienter är hänvisade till primärvården. De detaljerade och lättfattliga checklistorna är tänkta att garantera att även de röstsvaga patienterna får rätt vård. Problemet är att de standardiserade vårdförloppen bara fungerar om läkarna använder dem. Om patienten som kommer till vårdcentralen med långdragen hosta avfärdas med att det ”nog är ett virus” så är checklistan inte till stor hjälp. Att de läkare som verkligen behöver dem ofta är de mest ovilliga att använda de standardiserade vårdförloppen kan man bl.a. läsa sig till i distriktsläkaren Bengt Järhults debattinlägg i Dagens Medicin. Dessa läkare får det tufft när de medicinska resultaten börjar mätas även i primärvården. Som det är nu är det bara tillgänglighet och bemötande som kontrollerats.

De som verkligen kommer att ha nytta av de standardiserade vårdförloppen tror jag är de starka patienterna, som får något att hänvisa till när de kommer till vårdcentralen med symtom som ihållande hosta.

Region Stockholm har satt ihop en enkät om primärvården som faktiskt är riktigt bra och ger den som svarar olika alternativ. Man kan t.ex. prioritera att snabbt få tid, vilket säkert många, inte minst de som sällan är sjuka gör. Det går också att lägga till egna kommentarer. Jag skrev givetvis att jag vill gå till specialister inte allmänläkare och är beredd att åka en bit och vänta lite för att få komma till dem.

Läkarens intuition-vad är det?

De duktigaste och mest erfarna specialisterna är en fascinerande bekantskap för patienten. Ofta har man varit på en vårdcentral innan och det framstår som närmast ett under att möta en doktor som inte tycker att ens symtom är konstiga. En doktor som direkt vet vad som ska göras, kanske rentav vad som är fel.

Jag har med tiden kommit fram till att det som ser ut som ren intuition eller någon slags gudomlig inspiration, snarare är resutatet av en gedigen utbildning på ett begränsat område som man sedan ägnat sig åt i många år. Intuition är alltså till stor del kunskap och erfarenhet.

En av dessa kunniga och erfarna specialister, Henrik Widegren, beklagar i en krönika i Dagens Medicin att vården blir allt mer uppstyrd. Vård handlar, enligt honom, om bedömning inte om att bocka av i rutor i en blankett. Rutiner i alla ära men när det gäller vardagliga undersökningar jobbar han och kollegorna på intuition. Det fungerar, enligt min erfarenhet, utmärkt när det gäller specialister som Widegren. Det är knappast heller för dem som de detaljerade instruktionerna, t.ex. de standardiserade vårdprocesserna kommit till.

De finns i stället till för att allt fler och allt sjukare patienter styrs till vårdcentralerna och de ansvariga vill minska risken för skador. Henrik Widegren har, liksom många andra specialister, inte förstått hur stort kunskapsgapet är mellan en specialist som han själv och en allmänläkare. Därför tar han som ett av exemplen en allmänläkare som avgör om en körtel på patientens hals är tumörmisstänkt. Det är just där blanketterna behövs, med de detaljerade instruktionerna om allt, från vilka undersökningar som ska göras på körtlar, vad man ska vara uppmärksam på, till hur remissen ska formuleras. Henrik Widegren och hans kollegor klarar sig förstås lika bra på egen hand.

Jag har skrivit om ett liknande exempel som Widegren tar upp i en tidigare blogg. Patienten där söker för en ömmande knöl i armhålan, som läkaren på VC tror är en lymfkörtelinflammation. 4-5 månader och tre läkarbesök senare är patienten så dålig att den fjärde läkaren han möter på VC faktiskt förstår att något är fel och skickar patienten till akuten. Då har lymfomet som patienten förstås hade redan vid det första besöket hunnit sprida sig till skelettet.

Jag förstår att Henrik Widegren och säkert de flesta specialistläkare suckar över detaljstyrningen och de bör förstås driva på för att slippa det de inte behöver. Men för patienter som hamnar på en vårdcentral kan dessa blanketter bokstavligen rädda deras liv. Rättare sagt för de patienter som har tur att träffa ”rätt kategori” av allmänläkare, de supernoggranna som undersöker allt ett symtom kan bero på. Dessa kan förhoppningsvis arbeta lite snabbare. Kategorin bekväma allmänläkare som gör som patienten säger, kan också få bättre resultat. Under förutsättning att patienterna får tillgång till rutinerna som gås igenom.

Däremot ser det värre ut för de patienter som hamnar hos den, befarar jag, stora kategorin kaxiga allmänläkare som tror att de är lika bra som specialisterna. Hur noggranna de standardiserade vårdförloppen och rutinerna än är så fungerar de bara om de används av läkaren på vårdcentralen…

Respekt verkar inte ingå i att ”se hela människan”

Strax efter att jag skrivit en blogg där jag jämför den kompetente och ödmjuke doktorn, med den kaxige, okunnige, publicerades en krönika av Lena Andersson i DN. Hon berättar där hur det gått med hennes värkande höft. Texten handlar till stor del om mötet med en skicklig ortoped i Helsingfors. Han som efter noggranna undersökningar kommer fram till att Lena Anderssons höft är så allvarligt skadad och på ett sådant sätt att en operation kan förvärra skadan. Träning däremot kan lindra värken.

Lena Andersson beskriver väldigt väl tryggheten man som patient känner i mötet med en riktigt bra, kunnig och ödmjuk doktor:

”Hans auktoritet var total, ingen vag ungefärlighet om att inget går att påstå egentligen om hur det är med något och att det förstås är jag som avgör. Vår arbetsfördelning var oklanderlig, en tyst och självklar enighet om att han var expert på höfter och jag på känslan i min egen. Jag var objekt och subjekt i den välavvägda blandning som läkekonsten kräver.”

I krönikan framgår dessutom att det tydligen är skillnad i kvalitet på olika magnetkameror. Vilket kan vara värt för alla att lägga på minnet, med tanke på hur viktiga dessa bilder kan vara för en diagnos.

Ortopeden i Helsingfors gjorde genom kompetens, noggrannhet och respekt för sin patients expertkunskaper om hur höften kändes, besöket till en positiv erfarenhet. Trots att det slutliga beskedet inte var så upplyftande.

Det är sämre ställt med respekten för patientens kunskaper hos många som påstår sig ”se hela människan”. Jag talar förstås om allmänläkarna och jag länkar nu till ytterligare en krönika med temat; patient-som-egentligen-inte-är-sjuk-får-prata-en stund-med-doktorn-och-är-glad-och-nöjd. Just den här är skriven av Josabeth Hultberg och handlar om en patient med ett brustet kärl i ögat, som patienten dessutom visste att det inte gick att göra något åt. Redan här inställer sig den första frågan, hur sjutton har denna patient lyckats få en läkartid??? Jag menar, personer med betydligt värre symtom kommer inte längre än till mottagningssköterskan.

Svaret på ovanstående finns kanske i historiens fortsättning där det framkommer att patienten varit svårt sjuk pga en hjärnskada och då hade just rödsprängda ögon. Patientens make ber därför Josabeth Hultberg att ta ett blodtryck på hustrun/patienten. Något som Hultberg tydligen inte tänkt på själv, hon är helt upptagen med att vara tacksam över att patienten berättar sin historia!!! Man kan bara hoppas att de rödsprängda ögonen inte var ett tidigt symtom på en försämring av patientens tillstånd.

Hur skulle det vara om de patienter som behöver psykologstöd får det och inte småprat hos en allmänläkare? Om de patienter som framförallt är ensamma hänvisas till aktiviteter, i stället för 20 minuter hos en doktor som borde ägna sig åt annat?

Fast egentligen är patienter som dessa ovanliga, tror jag, några undersökningar finns vad jag vet inte. Vanligare är kategorin äldre, ofta kvinnor, som har olika symtom och när man föreslår dem att söka vård visar det sig att doktorn sagt att det inte är något att göra något åt. De har säkert fått en stunds vänligt, men egentligen väldigt respektlöst småprat och sedan fått gå hem. Utan att något egentligen blivit bättre. Jag önskar att de fick komma till en doktor som Lena Anderssons.

Den kompetente och ödmjuke doktorn borde höras med i debatten!

Kaxiga allmänläkare som på olika sätt raljerar över oss patienter går det tretton på dussinet av i debatten, känns det som. På Aftonbladet åsikt ondgör sig allmänläkaren Magnus Isacsson över det han kallar hälsohets. Han buntar ihop yoga, kosttillskott, hälsokontroller och nätläkare m.m. och kan inte förstå varför patienterna föredrar det framför det som allmänläkarna erbjuder:

”Vi allmänläkare vill och kan vara samhällets trygga bastioner när hälsohetsens svarta riddare bankar på och vill komma in i vår borg.”

Tanken att det kan vara något fel på det som erbjuds i denna ”borg”, att kvalitén på vården där faktiskt inte är något vidare verkar inte ha slagit Magnus Isacsson. Ödmjukheten och därmed insikten om sina begränsningar, lyser med sin frånvaro.

Jag skulle i stället säga att det är ett gott tecken att patienterna letar alternativ, inte vill bli fängslade i borgen. Men när vägen till de vita riddarna, specialisterna på olika åkommor, som skulle kunna hjälpa dem är så svårforcerad går en del vilse.

En av de vita riddarna, läs kompetenta, ödmjuka, specialistläkare, är Björn Bragée. För några år sedan hjälpte han i den uppskattade serien ”Arga doktorn” patienter som fastnat i vården, eller sparkats ut ur den. Nu driver han Bragée kliniker och hans inställning till patienterna är en helt annan än Magnus Isacssons. I inlägget Patienterna har rätt- gång på gång berättar han bl.a. om hur han försöker hjälpa patienter med ME/CFS. Sjukdomen kallades tidigare ”kroniskt trötthetssyndrom” och kännetecknas främst av att minsta ansträngning gör att man blir helt utmattad och måste vila. Nu vet man att det är en inflammatorisk sjukdom, men fortfarande blir patienter inte trodda alls eller skickas på terapi. De riskerar att fängslas i allmänläkarnas borg och bli allt sjukare.

Så här uttrycker sig Björn Bragée om ME/CFS-patienterna:

”Än en gång visar det sig att patienter som kämpar för att bli tagna på allvar ska respekteras. De har fått kämpa för att hävda att sjukdomen har en kroppslig bakgrund.”

Det är skillnad på doktor och doktor och jag vet vilken kategori jag vill se mer av i vårddebatten.

Mindre pengar till sjukhusen ger förstås mindre vård

Den senaste tiden har det kommit allt fler artiklar som larmar om krisen på sjukhusen. I SvD intervjuas Anna Starbrink (L) med anledning av att cancerpatienter i region Stockholm skickas ut i landet för behandling. Detta trots att åtta strålkanoner i Stockholm står oanvända. Enligt Anna Starbrink är förklaringen kompetensbrist, man har inte personal med rätt utbildning.

Fast det är förstås inte bara där det fattas personal. Jag har i olika sammanhang samtalat med vårdpersonal (obs! privat) och det är kris på många håll, med inställda behandlingar, stängda vårdsalar som följd. Det som framkommer då gör att jag inser att folk allmänhet inte är så oroade över situationen i vården som de borde vara.

Det går självklart inte att få sjukvårdspersonal om man inte kan erbjuda bra arbetsmiljö och anständiga löner. Sjukhusen är och måste vara navet i sjukvården. Förhoppningsvis inser ansvariga politiker det innan det är för sent och skjuter till pengar.

Sedan kan en utveckling av öppenvården med olika specialister säkert avlasta slutenvården. Det finns än så länge öppenvård på och utanför sjukhusen som fungerar utmärkt. Patienten träffar en och samma doktor, när sjukdomen stabiliserats, kanske bara en gång om året. I övrigt sker kontakten på telefon.

Visst finns en utvecklingspotential, ett exempel från ett av de panelsamtal om god och nära vård, jag hörde under Almedalsveckan. Unga diabetespatienter önskade ett längre, i stället för två kortare besök per år på diabetesmottagningen och övriga kontakter per mejl. Jag kan tänka mig att patienter med högt blodtryck kanske inte behöver besöka medicinmottagningen varje år om allt flyter på. Det räcker med att mata in resultaten från blodtrycksmätningarna i en app, ta det prover och göra de undersökningar som doktorn behöver. Patienter med öron-näs och halssjukdomar måste däremot träffa sin öron-näs och halsläkare varje gång för en undersökning och ev. provtagning.

Den som bryter ett ben bryr sig knappast om vilket ortoped hen träffar, den multisjuka kan föredra en allmänläkare som håller ihop vården, även om multifunktionslösningar sällan blir riktigt bra.

En annan fråga är vad som är akut och inte och det är faktiskt också individuellt. Den som har ett skrivbordsjobb väntar sannolikt längre med att söka vård för en värkande fot än en byggarbetare. Denne avvaktar i sin tur längre med att söka vård om hen är hes än en lärare eller skådespelare gör osv.

Kort sagt, varje patient är unik och tar man hänsyn till det kommer färre att behöva akut- och eller slutenvård. Då men bara då kan regionerna minska anslagen till sjukhusen.

#Bra vård behöver inga kampanjer!

I diskussioner om att alla patienter har rätt till, läs måste, vara listade hos en läkare i primärvården finns det en del påståenden som återkommer hela tiden. Så jag tänkte att det är lika bra att samla dem och mina svar på ett ställe.

Bra vård behöver inga dyra kampanjer

Vi har alla sett genvägarna över gräsmattan som är den snabbaste vägen till t-banan, busshållplatsen eller vad nu målet är. På senare år har stadsplanerare börjat undersöka hur människor rör sig, innan man anlägger gångbanor. Det är mer konstruktivt än att rita in rätvinkliga dito som få använder.

När det gäller sjukvården är de ansvariga inte lika smarta. Enskilda allmänläkare och Läkarförbundet har i många år lobbat för mer resurser till primärvården, remisstvång för besök hos specialister och att alla patienter, vare sig man vill eller inte, ska vara knuten till en vårdcentral. Av någon, för mig oklar anledning har man lyckats sälja in det till politikerna. Patienterna däremot försöker på alla sätt hitta vägar till den vård som gör dem friska snabbast, ofta specialistvården. Dessa sjukhus och mottagningar behöver förstås inte göra reklam för sig, mer än när de är nystartade.

Det går inte att sälja in något som inte är bra, hur glassiga, dyra videor man än producerar. Jag undrar för övrigt vad det är Läkarförbundet får dra ner på för att ha råd?

Det är inte bara jag som haft otur i mötena med allmänläkare

Det här försöket att förminska mina argument stöter jag på då och då. Om det bara var jag som var missnöjd med primärvården och alla andra gick dit glada och nöjda skulle situationen se annorlunda ut. Region Stockholm skulle inte lägga tid på att ta fram remisstvång eller differentierade avgifter bara för att få mig att gå till vårdcentralen. Inte tror jag heller att Läkarförbundet skulle lägga tid och pengar på kampanjen ” Anneli måste få en fast läkare på vårdcentralen”. Jag har faktiskt två specialister som jag träffar med jämna mellanrum. Fasta läkare om man så vill.

Nej sanningen är förstås att vi är många som av olika skäl inte tycker att primärvården är bäst för oss.

Med en fast läkare blir diagnoser och behandling bättre

Flera specialistmottagningar har som sagt det organiserat precis så och visst det är väldigt bra att träffa samma läkare varje gång på respektive mottagning.

Vill man gå till en vårdcentral är det förstås en fördel att träffa samma läkare varje gång. Fast inte om hen hör till dem som struntar i vad patienten berättar, utan har sina egna idéer om vad som är fel. Favoritdiagnoserna appliceras på de flesta patienter doktorn möter. Oavsett om de är rätt.

”De flesta som söker vård är inte sjuka”

Men stämmer det verkligen att människor lägger massor av tid på att få kontakt med sin VC eller sitter i timtal på en närakut eller vanlig akut utan orsak? Hittills har jag inte sett någon studie över vilka symtom människor söker för, utan det är anställdas åsikter som framförs. Jag brukar ställa motfrågan om personen själv söker vård i onödan, eller känner någon som gör det? Hittills har ingen svarat, förmodligen för att det alltid är ”några andra” hen tänker på.

Sedan hänger det ju också på att doktorn kan ställa rätt diagnos och där svajar det ofta rejält på vårdcentralen och för den delen på akuten.

Specialisterna ska prioritera de svårast sjuka patienterna

Självklart ska svårt sjuka eller skadade patienter tas om hand av en skicklig specialist. Fast det bästa, både för patienterna och samhället är att de får vård tidigt, så som man arbetar med bröstcancer och livmoderhalscancer. Alltså innan patienten blivit en av de sjukaste och mest resurskrävande. Att göra en massa besök på vårdcentralen tills man är så sjuk att det blir aktuellt med en remiss är inte ett effektivt sätt att bedriva vård.

Patienten kan skriva en egenremiss för att komma till en specialistmottagning

Visst, men det kräver att patienten kan formulera sig skriftligt och att mottagningen tar emot egenremisser. Många skriver särskilt att de inte gör det.

Varje patient är unik

Vård som passar mig fungerar inte för alla. Men nu vill allmänläkare och politiker att alla patienter ska in i samma vårdmall. Många röstar med fötterna och det kommer allt fler alternativ som sjukvårdsförsäkringar, nätläkare och helt privata alternativ.

En grupp som är lika högljudda som allmänläkarna är alternativmedicinarna. Dessa grupper konkurrerar om patienter som vill ha en doktor som tar sig tid med dem och ser till ”hela människan”. Vad det nu betyder, för även specialistläkarna ser ju till helheten, i den mån den är relevant för åkomman man drabbats av.

Jag tror att det är satsningen på primärvården som enda ”val” för patienten som gör att Region Stockholm t.ex. sagt upp avtalet med Vidarkliniken. Annars skulle man för länge sedan satt ner foten vad det gäller krav på att visa att behandlingarna har effekt.

Vi får se hur det går för det här är alltså en väl så röststark grupp som allmänläkarna. En del behandlingar, inte minst rehaben för utbrända personer, var så vitt jag förstått bra på Vidarkliniken. Så det är synd att allt måste offras på konformitetens altare.