Skräddarsy primärvården för dem som faktiskt vill gå där

Delegation efter delegation av patienföreningar uppvaktar regionpolitikerna med krav på fler specialister och högre kompetens om deras respektive patientgrupp i primärvården.

Politikerna tar emot, lyssnar och framförallt ser till att det tas bilder från deras möte patientföreträdarna. Det är nog det viktigaste för dem, att kunna visa att man lyssnar på medborgarna. Specialister inom olika områden är regionpolitiker märkligt ointresserade av. Tillräcklig kompetenshöjning i primärvården vet de är omöjligt. Och som ofta när resurserna, här framför allt tiden, inte räcker till läggs ansvaret på den enskilda enheten.

Väldigt många patienter föredrar att gå till en specialist på deras sjukdom. Ansträngningarna som görs för att kunna komma till de mottagningarna talar också sitt tydliga språk.

Men det finns trots allt patienter som föredrar en läkare för allt. Det brukar ibland dyka upp några som kommenterar alla artiklar om hur bra det är med en fast läkare på en vårdcentral.

Så varför inte försöka rikta in allmänläkarnas utbildning på dessa patienter? Många av de som gillar vårdcentralen är äldre, vi har dessutom patienterna på äldreboendena som inte har något val. Så se till att alla allmänläkare läser så mycket geriatrik som möjligt. Det finns ett delmål att de ska kunna äldres specifika hälsoproblem, men det är lite mycket fluff i hur delmålet ska nås.

Skippa delmålet om gynekologi och lägg in mer geriatrik. Få kvinnor vill ändå undersökas av andra än proffs på området.

Vilka mer kan tänkas tycka att det är en bra idé med en läkare för allt? Identifiera de patienterna och ge allmänläkarna en chans att faktiskt ge dessa god vård.

Patienter söker antingen vård för tidigt eller för sent

Det är inte lätt att vara patient idag, hur man än gör tycker vissa läkare att det är fel. Åsikter som media förvånansvärt oreflekterat för vidare.

Med jämna mellanrum förekommer det debattinlägg eller reportage som här i SVT-nyheter om att folk söker vård för småsaker. Lägg märke till att nageltrånget dyker upp igen i rubriken till ett relaterat inslag. 😉

Särskilt den digitala vården ondgör sig allmänläkarna som svarat på SVT- nyheters enkät över. Hur patienter som bara varit förkylda ett par dagar klarat sig förbi triageringen kan man ju undra. Men det gjorde inte SVT:s team. Sedan kan man förstås fråga sig hur många av exemplen som verkligen var harmlösa eller om det var läkare med bristande kunskaper som trodde så. För även livshotande sjukdomar avfärdas av primärvården som t.ex ångest eller depression. Och när de misstagen görs är det på något märkligt sätt också patientens fel.

Den ofrivilliga eremiten refererar en artikel i SvD på sin blogg. Patienten de berättar om hade just diffusa symtom som trötthet och försökte lägga om kosten och vara mer fysiskt aktiv. Vården, gissningsvis primärvården, hade hon dåliga erfarenheter av och hon drog sig därför för att söka vård. Hennes misstro bekräftades när hon blivit så dålig att hon ändå sökte vård. Där hon först ordinerades vila och när det inte hjälpte ställdes diagnosen depression. Först efter 1,5 år skickades patienten på röntgen och det konstaterades att hon hade lungcancer.

Det märkliga, vilket också eremiten påpekar, är att SvD inte lägger energi på att reda ut hur det kommer sig att vården missade cancern. Det är ju långt ifrån första gången det händer, utan man ber en psykolog förklara varför patienter väntar med att söka vård. I det här fallet hade de fått en förklaring.

Eremiten konstaterar med rätta:

”Varför inte prata om vad det får för konsekvenser när vårdpersonal ges utrymme i media för att håna sjukdomar som inkluderar svår trötthet och andra ”diffusa” symtom? Eller tjatar om att människor söker vård i onödan? Varför inte analysera den här närmast religiösa föreställningen om att fysisk aktivitet och ändrad kost kan lösa allt?”

Ja, varför? Jag tror att det till stor del har att göra med att det är tabu att kritisera primärvården. Det är dit de flesta patienter kommer och det är där de flesta missarna, stora som små, görs. Det passar politiken, vissa inom vården och tydligen media att försöka rikta uppmärksamheten mot patienternas påstådda brister. En vilseledande manöver helt enkelt. Då slipper man ens tänka tanken att man på väg att satsa på fel vård.

Det är tur att Region Stockholm har gott om pengar och jag massor av tid

Nej, så är det förstås inte, även om det är lätt att tro det med tanke på hur många besök som numera krävs i sjukvården för att i bästa fall få rätt diagnos och behandling. Om man inte har en sjukvårdsförsäkring förstås, som jag önskat att jag hade en sådan den senaste tiden.

Jag har sedan över en månad yrsel, fast i stort sett bara när jag går. Följaktligen har det varit lätt att vänta på att det ska gå över av sig självt. Om man är lagd åt det hållet och det är ju jag. Men till sist ledsnade jag och hittade den informativa webbplatsen yrsel.com och började läsa på.

Helst ska yrsel behandlas snabbt, det hade jag redan missat. Jag visste sedan tidigare att en öron-näs och halsläkare skulle vara bra att börja med, vilket diagrammen bekräftar. Hur löser jag det?

Första stationen blir en lättakut efter att jag känt mig bra och tagit en lite längre promenad där det gungade till rejält på slutet. EKG, blodtryck och syresättning kollas. Den, så vitt jag kunde se, ende läkaren i tjänst testade om det var stroke, kände på nacken och trodde att det var den som orsakade yrseln. Forskningen ger, vill jag påpeka, inga belägg för nackrelaterad yrsel. Han erbjöd sig att skriva ut en antinflammatorisk smärtlindrande medicin som sannolikt finns på absolut-inte-listan för astmatiker som jag. Så jag sade nej tack och köpte Tigerbalsam, som jag vet att jag tål. Det känns ju behagligt, men yrseln är kvar.

Nästa stopp var vårdcentralen, jag fick tid rätt snabbt, och hoppades på en remiss till öron-näs och halsläkare. Jag hade förberett mig så noga jag kunde och lyckades någorlunda redogöra hur jag mår och hur länge det har pågått. Detta trots att den relativt unge och kaxige läkaren avbryter stup i ett. Nu är det inte frågan om nacke som orsak till yrseln, utan högt blodtryck. Jag förklarade för honom att det har varit betydligt högre, utan att just yrsel varit ett symtom. Men säger att jag ska kontakta min hjärtläkare. Läkaren lyssnar inte så noga på vad jag säger och ordinerar dubbel dos Losartan, 100 mg i stället för 50 mg, vilket jag inte tycker låter som en god idé. Han hade föredragit Amlodipin, men jag berättade om ambulansfärden till akuten när jag testade den. Doktorn kände sig generös och ”bjöd på” blodprov, mitt förslag, fast han var säker på att inte det skulle visa något.

Dubbel dos Losartan lät inte bra. Men jag beslöt mig för att testa och så var den dagen förstörd. Domnade händer och fötter, svaghetskänsla till de tidigare symtomen. Egentligen borde jag ha åkt till akuten, men det tog emot. Akuten är en väldigt jobbig plats att vara på. Så jag lade mig på soffan och läste. Som tur var klingade symtomen av framåt eftermiddagen.

Blodprovet visade lite låg natriumnivå så det behöver jag ta om senare hälsade läkaren på vårdcentralen och hoppades att jag mådde bra nu. 😳

Jag kontaktade min hjärtläkares mottagning och den årliga kontrollen tidigareläggs, så frågan om blodtryck och natrium kan jag lägga åt sidan.

Men yrseln är ju kvar. Ska jag betala en öron-näs och halsläkare privat? Nej, det rekommenderas inte eftersom yrselutredningar är ett detektivarbete och det kan krävas undersökningar och provtagningar av olika slag. Det riskerar att bli dyrt för patienten.

Jag brukar försöka få tips på bra specialister och öron-näs och halsmottagningar har jag fått rekommenderade. Men det enda användbara uppslaget i min remisslösa sistuation är en allmänläkare som intresserar sig för yrsel och samarbetar med en fysioterapeut inriktad på yrsel och balans. När jag ringer till mottagningen och beskriver symtomen funderar sköterskan på om det inte kan var kristallsjuka. Nja, inte utifrån de beskrivningar jag sett.

Vi får se vad detta tredje läkarbesök på kort tid kan ge. Men det är säkert inte det sista och alla de här turerna kostar mig och regionen pengar. Varför inte direkt sortera in patienter till de läkare som säkert kan hjälpa dem, i stället för som nu börja på den lägsta?

Grodan i kastrullen – en metafor för patienten idag

Specialister på stan gör bara det som står på remissen kommenterar ”Rosa” den här bloggen. Tyvärr har det blivit så och det gäller förstås inte bara de privata specialisterna som ”Rosa” inte gillar. Det är likadant på sjukhusen. Man gör bara det akuta, sedan skickas patienten, kanske med ett ”det här är enkelt” tillbaka till vårdcentralen. Men det som är enkelt för en specialist på ett område är ofta inte det för en allmänläkare. Eller, för många kroniskt sjuka, specialistsköterskan.

När blev det så här? Jag minns ju tiden innan remisstvången när man kontaktade en specialistmottagning. Fick en tid om sköterskan bedömde att det behövdes och läkaren utredde, behandlade och inte minst följde upp med kontroller. Nu verkar det som att de bara får behandla det som står på remissen, även om de ser att mer behövs göras. Regler och ersättningar styr vården i den riktningen.

När försämringarna började kämpade inte bara patienterna utan också läkarna emot. Här hittar jag en intervju med två öron-näs och halsläkare i DN från 2004 då ett första remisstvång till dessa infördes. Jag hade faktiskt förträngt krånglet med långremisser, som ändå är bättre än det system vi har idag. De båda läkarna beskriver självklarheter, som att det blir mer administration med remisser, att allmänläkarna inte har rätt instrument för undersöka och inte vana att använda dem. Att de patienter som kommer till en specialist behöver det. De spår också en ökad privat marknad för sjukvård. Så rätt de hade.

Region Stockholm tog ett steg bakåt och gick sedan långsammare utför och skippade långremisserna. För att patienter och säkert också en del vårdpersonal inte skulle märka försämringen. Det blev mycket dyrare att gå till en specialist direkt. Den äldsta källan till det är från 2010, men jag tror att det började tidigare. Patienter som hade råd betalade extra för den bättre vården politikernas förhoppning om en ström av patienter till vårdcentralerna infriades inte.

Efter några år med högre avgift infördes så remisstvång till allt fler specialister. Ja, visst är folk missnöjda, men inte offentligt. I stället ökar antalet sjukvårdsförsäkringar i slutet av 2022 hade 760 000 svenskar en sådan. För att inte tala om dem som betalar vården privat. De som blir kvar och får vad som måste beskrivas som en primitiv vård är inte de röststarkaste.

Psykiatrin – framtidens sjukvård är redan här

Vart är sjukvården på väg? Vilka möjligheter att få vård finns om några år?

Region Stockholm skrotar i rask takt specialistvården genom att avveckla vårdvalen. I viss mån ska man bygga upp och utöka den egna specialistvården, men många fler patienter kommer att hänvisas till primärvården. Där man säger att kompetensen ska höjas. Hur det ska ske kan ingen svara på.

Så hur kommer då patienternas och personalens verklighet att förändras? Troligen som det redan sedan många år är i psykiatrin. Där är de patienter och anhöriga jag haft kontakt med överens om att man måste betala privat för att få god vård i rimlig tid. Vårdcentralerna har ofta psykologer, men det är bara KBT som erbjuds och det passar inte alla. Och bara ett begränsat antal tillfällen.

Så det som våra skattepengar kommer att ge är, en oftast utmärkt slutenvård på sjukhus och en i allmänhet undermålig primärvård. Nivåerna däremellan får patienterna i stor utsträckning stå för själva via försäkringar, här skulle alternativ för kroniskt sjuka behövas. Eller så får man betala helt själv. Det blir som med tandvården, många kan på ett eller annat sätt klara det. Men en stor minoritet gör det inte.

Det här alternativet gör att läkaryrket fortfarande blir attraktivt. Chansen att få jobba med en specialitet man är intresserad av är ändå stor.

Alternativet att några få blivande läkare kan hoppas på att få bli det de vill, är sämre. Om allmänläkare är vad som gäller kommer begåvade ungdomar att välja ett annat yrke. Och det går med läkare som det har gjort med lärare. Det vill säga utför.

Nationellt primärvårdsregister utreds

Regeringen har tillsatt en utredning om ett nationellt primärvårdsregister:

”Regeringen tillsätter Ingela Alverfors som särskild utredare med uppdraget att bland annat analysera regelverket för hälsodataregister och föreslå regler för behandling av uppgifter från de områden där nationell insamling saknas, till exempel från primärvården och uppgifter om användning av läkemedel som ges i vården. Utredaren ska också analysera och föreslå ett samlat regelverk för hälsodataregister och i samband med detta göra en integritetsanalys. Uppdraget ska redovisas senast den 30 juni 2024.”

Det handlar om att följa upp primärvårdens verksamhet men också om att samla in hälsodata för forskningen enligt socialminister Jakob Forssmed.

Som alltid när det gäller primärvården är medicinsk kvalitet på något sätt bortglömt. Och ändå är kontrollen av den viktigast av allt. Frågan är om man genom det registret får grepp om hur det ser ut?

Det här kan vara ytterligare ett försök att förbättra primärvården utan att låtsas om att den idag lämnar mycket i övrigt att önska. En hel skulle vara vunnet om politikerna i stället sade som det var och sedan metodiskt undersökte hur primärvården ( inte) fungerar och utifrån det presenterade lösningar.

Ett sätt kan vara att bestämma en period då man går igenom sjukvårdshistoriken för patienter som söker vår på akutmottagningarna. Alltså det som Stockholms sjukvårdsupprop noga undvek i sina vittnesmål. Ett annat gäller de patienter som remitterats till psykolog. Hur många av dem är otillräckligt utredda för andra sjukdomar?Att det tar för lång tid innan cancerpatienter får rätt diagnos har redan visats i en studie och den visar vilken metod som kan användas.

Tyvärr tror jag inte att kvaliteten i primärvården är det primära i uppdraget Ingela Alverfors utan att undersöka hur man kan samla in så mycket hälsodata som möjligt.

Sjukskrivning – använd med försiktighet

Något jag ofta återkommer till i mina inlägg är vikten av att sjukdomar tidigt upptäcks och behandlas rätt. I bästa fall för att patienten snabbt ska bli frisk, annars för att man som kroniskt sjuk ändå ska kunna leva ett någorlunda normalt liv.

Jag ska inte säga att varje sjukskrivning är ett misslyckande, men det är olyckligt att människor bli sjukskrivna långa perioder. Det uppenbara är att ekonomin blir sämre, men sjukdomen kan också bli ens identitet. Arbete och kanske också sociala kontakter blir något skrämmande. Risken är också att man blir väldigt självcentrerad och ställer helt orimliga krav på sjukvården. Orimliga med tanke på hur många de begränsade resurserna ska räcka för.

En grupp som #116 om dagen kräver inte god vård och satsning på rehabilitering och anpassning på arbetsplatsen för att kunna lämna långvariga sjukskrivningar. Deras krav är i stället mer generösa regler för sjukskrivningar. Det är illa både för individen och samhället.

Då känns det mer positivt med alla som protesterat mot att specialistmottagningarna för ME/CFS, smärta och utmattning inom vårdvalet i Region Sockholm ska avvecklas. Det är patienter som verkligen vill må bättre som driver på.

Med tidig upptäckt och vård av hög medicinsk kvalitet skulle många, men förstås inte alla, långvariga sjukskrivningar kunna undvikas. Även senare kan specialistvård göra stor nytta. Jag själv hade under många år ständiga luftvägsinfektioner. Det tog tid att vända det, men det gick. Frisk blir jag sannolikt aldrig, men jag kan leva just ett någorlunda normalt liv.

Med kunskap och rätt instrument gör läkaren ett bättre jobb

Det är inte bara kunskaperna som skiljer specialistläkarna från generalisterna, det är också instrument och övrig utrustning. En specialist på ett område kan helt enkelt undersöka patienten riktigt ordentligt. Och tolka resultaten.

Jag fick höra vårdcentralens senaste teori om en bekants problem med rösten. – Och du lär inte bli klokare än så om du inte går till en öron-näs och halsläkare svarade jag liksom tidigare gånger. Men det var inte intressant att lägga tid på det nu heller.

Det är förstås inte lätt att ta rätt beslut när man inte vet skillnaden mellan läkare och läkare. Jag minns när jag själv blivit ivägtjatad av två vänner till just en öron-näs och halsläkare och satt i väntrummet och kände mig missmodig. Att än en gång få höra de-e-nog-nåt-virus orkade jag bara inte.

Det började som vanligt med att läkaren tittade rakt in i svalget. Nej, det såg inte så farligt ut. Suck, var det inte det jag visste. Men sedan sade läkaren att han skulle titta på stämbanden. Det var något nytt, det hade ingen gjort tidigare. Och nedre delen av halsen såg inte alls bra ut, koloniserad av streptokocker som den var. Ungefär som i det här filmen gick de undersökningarna till.

Jag har också nyligen varit hos en ögonläkare och blivit undersökt med bl.a. ett ögonmikroskop. Den här filmen som visar hur det går till vänder sig till allmänläkare. Följaktligen är den väldigt enkel och pedagogisk, men det är lite oroande om det verkligen är meningen att dessa ska försöka själva, ögon är sköra…

Sammanfattningsvis. För att inte behöva gissa måste en läkare ha goda kunskaper, rätt utrustning som hen kan använda och så gäller det att kunna tolka resultaten. Och där ligger mycket av skillnaden mellan bra och dålig vård.

Vilket upplägg ger mest och bäst sjukvård för pengarna?

Opartiskhet är ovanligare än man tror. Det beror inte bara på att man vill vinkla t.ex. rapport, utan på att det inte går att redovisa allt. Men de val man gör påverkas förstås av vad man vill uppnå.

En avsändare som inte tycker att sjukvården ska finansieras av sjukvårdsförsäkringar använder USA som exempel. Vill man däremot, som Timbro, visa att sjukvårdsförsäkringar visst kan vara en bra lösning tar man i stället Schweiz och Nederländerna som exempel. Där är också väntetiden på att få komma till en specialistmottagning kort. Vilket jag förstås lyfter fram, eftersom jag anser att det är specialistvården som är den goda och effektiva vården.

I Sverige ökar antalatet personer som har en sjukvårdsförsäkring privat eller via arbetsgivaren stadigt. Enligt Svensk Försäkrings statistik var antalet drygt 720 000, som alltså är beredda att betala ganska mycket extra för sjukvård.

Timbro skriver också att husläkaren i många länder har en samordnande funktion. Det borde betyda att allmänläkaren, får instruktioner från specialister på olika områden om uppföljning, vilka prover som ska tas och när patienten ska på kontroll hos t.ex. kardiologen.

Här i Sverige talar man mer om grindvakter, alltså ett hinder för patienterna att ta sig vidare i vårdkedjan. Det skrivs också mycket om patienter som söker vård i onödan, sitter på akuten för nöjes skull osv. Men utan något stöd för påståendena och nej, det är inte diagnosen, utan symtomen patienten söker för som räknas här. Vilket jag bl.a. skrev om i den här bloggen.

Det jag tror behövs är att ansvariga politiker nyfiket ( ett modeord jag är rejält trött på) och utan förutfattade åsikter börjar undersöka vilket system och vilken typ av vård som ger högst medicinsk kvalitet, bäst hälsa men med minst antal vårdkontakter.

Patientutbildning – uppfinn inte hjulet igen

Vikten av bra patientutbildningar blir större i takt med att allt fler patienter hänvisas till primärvården. Jag ska på en gång, utifrån mina och andras erfarenheter, påpeka att inget ersätter en bra specialist på ens sjukdom. Då sker vård och utbildning parallellt s.a.s. Tips på forskning om betydelsen av läkarens medicinska kunskaper för patientens hälsa tar jag gärna emot.

Det senaste exemplet som kom upp i mitt Facebook-flöde är en artikel i Dagens Medicin som handlar om utbildningsfilmer om Psoriasis som gjorts av Sahlgrenska sjukhuset. Det framgår att de här inte bara är till för att utbilda patienterna, utan också personalen, faktiskt både på hudmottagningar och i primärvården.

Det man i större utsträckning borde göra är att hänvisa patienterna till kunskapsstöd och nationella riktlinjer för läkare i primärvården. De är i allmänhet så lättfattliga och pedagogiska att många patienter kan ta till sig dem. Man slår då också två flugor i en smäll. Här är t.ex. riktlinjerna för just Psoriasis i Region Skåne. En stor fördel med att hänvisa patienterna till dessa är att man kan gå igenom dem med läkaren på vårdcentralen. Då minskar risken att drabbas av hitte-påregler och avvaktande.

Jag brukar också rekommendera artiklarna på Internetmedicin, om granskaren är en allmänläkare. Då ska innehållet vara begripligt för allmänläkare och därmed många patienter. Vilket är fallet med artikeln om just Psoriasis. Men det går förstås inte lika lätt att hänvisa till den som till regionens riktlinjer.

Sedan är det ju så att det behövs olika nivåer på utbildning anpassade efter patientens förutsättningar. Men där gäller främst att ju mindre förmåga patienten har, desto skickligare och mer ”självgående” måste doktorn vara.