Vem älskar primärvården???

Rubriken är inspirerad av alla debattinlägg och krönikor som förklarar hur bra primärvården är, fast paradoxalt nog skulle den behöva mer pengar för att fungera. Skribenterna förundrar sig över att läkare och sköterskor inte väljer den inriktningen på sin utbildning. För att inte tala om att patienterna på alla sätt försöker komma till specialistmottagningar eller anlitar nätläkare.

Det här är en fråga där man med fördel kan tillämpa Ockhams rakkniv. Franciskanen och filosofen William Ockham (ca 1285-1347) kom fram till att om det finns många förklaringar till ett fenomen bör man s.a.s ”raka bort” de onödiga för att komma fram till den enklaste.

När det gäller primärvården så är det ett faktum att blivande läkare väljer att bli specialister i stället för allmänläkare trots att de skulle tjäna 20 000 kr mer i månaden och få bra arbetstider om de valde det sistnämnda. Samma sak gäller sköterskorna, de tjänar bättre på att jobba på VC och får även de bättre arbetstider. Men de flesta väljer ändå något annat. Många patienter håller med läkarna och föredrar en doktor som kan just deras sjukdom eller skada. De föredrar t.o.m., om det går, att betala en högre avgift eller rent av hela summan ur egen ficka för att komma till en specialist.

Den enklaste och mest självklara förklaringen till detta är att primärvården, som den ser ut nu, inte är en bra idé. Så i stället för att försöka sälja in vård av låg kvalitet (som i Ulf Peder Olrogs Konserverad gröt) borde man göra om och göra rätt. Prova t.ex. ett upplägg med läkarhus där det finns olika specialister, labb och röntgen. De behöver kanske inte precis ligga ett i varje kvarter, men ändå någorlunda nära för patienterna.

Patienter på glesbygden kan ha kontakt med specialisterna via internet för det mesta och förhoppningsvis i alla fall ha sköterskor nära sig som kan ta prover och typ mäta blodtryck.

Annonser

Bättre strukturer ökade kvaliteten på Sankt Görans akutmottagning

Det är alltid roligt att berätta om goda exempel och ett sådant presenteras i Dagens Nyheter. Sankt Görans sjukhus, som redan tidigare var bra, har gjort förbättringar av rutinerna på akutmottagningen. När jag läser artikeln är slås jag dels av att utgångspunkten för reformerna är självklara och att mycket av det är sådant jag efterlyst i tidigare inlägg.

De som planerat förbättringarna är personalgrupperna som jobbar på akuten. Idén bakom kallas ”Lean” och togs ursprungligen fram av biltillverkaren Toyota för att effektivisera produktionen. Direkt överförd till vården skulle den förstås kunna leda till samma kaos som i NKS. Men ledningen för Sankt Göran valde att anpassa upplägget för vårdens mjuka värden och lade betoningen på att ta bort det som hindrade personalen i deras arbete.

Nu bedöms och prioriteras patienterna som kommer in först av ett team som leds av läkare som har högst kompetens. En självklarhet kan man tycka, men alltför ofta är det en AT-läkare som patienten först träffar på akuten.

En annan förbättring är också att man brutit ner hierarkierna så att alla yrkesgrupper kunskaper tas tillvara.

Genom förändringarna kan akutmottagningen ta emot fler patienter som också är mer nöjda och arbetssättet används nu på hela sjukhuset.

Något jag tidigare efterlyst är fler alternativ för läkarna på akutmottagningarna in att lägga in patienten eller hänvisa till vårdcentralen. Alltså besök på en specialistmottagning eller dagvårdsavdelning om det är fler undersökningar och provtagningar som behöver göras. Var och en som farit som en jojo mellan VC/hemmet och akuten skulle välkomna detta.

Sedan skulle det, vilket jag också skrivit tidigare, vara bra om det här arbetssättet fanns också i primärvården. T.ex. att en öron-näs och halsläkare är den första en patient med t.ex. täppthet och värkande bihålor möter för att få hjälp direkt eller remitteras vidare.

 

Läkare tvingas skicka hem sjuka patienter

Det är sorgligt att se en tom sal på en vårdavdelning, tom inte för att det saknas patienter, utan för att det saknas personal. Bristen på vårdplatser gör att läkare tvingas skicka hem patienter som egentligen hade behövt fortsatt sjukhusvård framgår i ett reportage i Svenska Dagbladet. Det här är givetvis stressande för både läkare och sjuksköterskor. 61% av läkarna som deltog i en undersökning som Läkarförbudet gjorde uppger att vårdplatsbristen har stor eller mycket stor negativ inverkan på arbetssituationen.

”– En katastrofal utveckling. Många vittnar om tuffa prioriteringar där den som är mest sjuk får den sista sängen medan resten inte ges den vård de borde få. Man tvingas chansa vilket riskerar att det uppstår komplikationer. Vi får också övertala anhöriga att ställa upp, säger Heidi Stensmyren, ordförande för Läkarförbundet.”

Heidi Stensmyren vill att Socialstyrelsen förtydligar ansvarsfördelningen när patienter far illa i vården. Där tycker jag att det vore bra om politikers, chefers och enskilda läkares ansvar rent generellt tydliggjordes. Det händer allt för ofta att man skyller på varandra.

Sedan kommer Heidi Stensmyren med den lite märkliga kommentaren att primärvården behöver stärkas för att kunna avlasta sjukhusen. Det faller på sin egen orimlighet att vårdcentralernas allmänläkare skulle kunna göra någon större skillnad för patienter som egentligen behöver slutenvård. Där behövs helt enkelt fler vårdplatser och för att åstadkomma det måste sjuksköterskorna få bättre löner och bättre villkor rent allmänt.

Sedan kan dagvård och mottagningar i öppenvården vara en avlastning, inte minst genom att förebygga så att patienter inte blir så svårt sjuka att de behöver akutvård och slutenvård. Jag tror också olika typer av hälsoundersökningar och screeningar i längden är ett bra sätt att spara lidande och pengar. En del anser att det är onödigt att undersöka friska personer, men det är inte riktigt så man ska se det. De man fångar upp på det sättet är personer med en sjukdom som ännu inte ger symtom och förhoppningsvis går lätt att bota.

Patienten från hjärnan till lilltån- det klarar ingen läkare

Hur länge skulle det dröja innan några läkare reagerade på att riktningen sjukvården har är helt befängd?! Ganska länge visade det sig. I början av maj sändes miniserien ”Den stora sjukhusstriden” där faran med att centralisera i synnerhet kirurgiska ingrepp till enstaka sjukhus blev tydlig.

Nu har Dagens Medicin också ett debattinlägg av Per-Gunnar Larsson, som har flera inriktningar han är allmänläkare och specialist i företagshälsovård, f d flygöverläkare och flyg­special­läkare i Flygvapnet. Han konstaterar att Anna Nergårdhs utredning om vården bara innebär mindre förändringar av en dysfunktionell primärvård.

Särskilt glad blir jag över att det äntligen är en läkare som konstaterar det som borde vara självklart, det är inte möjligt för en läkare att behärska alla åkommor från hjärnan till tårna, här vill jag tillägga dessutom för patienter i alla åldrar.

Så här fortsätter Per-Gunnar Larsson:

”Primärvården har trots ihärdiga ansträngningar under mer än 30 år inte klarat av att nå upp till de tidigare ställda målsättningarna och torde nu få ännu mindre möjlighet att med ytterligare större uppdrag klara genomförandet. Orsaken är egentligen självklar; sjukvård är en avancerad verksamhet där diagnostik och behandling av allehanda sjukdomstillstånd kräver specialkunskaper, som allmänläkare inte klarar av att upprätthålla. När patienter får problem med tänderna är de betrodda att gå till tandläkare direkt utan att passera husläkaren, men vid problem från andra organ så ska husläkaren först konsulteras.”

Men det är inte så länge sedan vi kunde välja att gå direkt till en specialist, häromdagen konstaterade en bekant att det gjorde man ju förr, men nu är man tvungen att börja på VC.

Per-Gunnar Larssons förslag till organiserande av sjukvården är också bra, även om jag är tveksam till att alla privatläkare ska vara knutna till ett sjukhus. I de större städerna finns ju privata sjukhus och läkarhus som fungerar väldigt bra. Det finns ingen anledning att de skulle vara beroende av ett mindre väl fungerande landstingsdrivet sjukhus. Men det kanske inte är det som menas i nedanstående förslag:

1. Sjukhusen ska vara basen för all offentlig sjukvård inom tydliga geografiska upptagningsområden.

2. Sjukhusen ska svara för all öppenvård och på lämpligt sätt organisera den nära människorna i sitt upptagningsområde.

3. Personalen i öppenvården ska vara en resurs i sjukhusens/sjukvårdens dygnet runt-verksamhet.

4. Alla offentligfinansierade ”privata” specialistläkare och andra offentligfinansierade ”privata” vårdgivare som i dag arbetar utanför sjukhusen eller inom primär­vården ska ha en tydlig anknytning till ett sjukhus. De ska även vid behov kunna arbeta på sjukhuset och ska räknas som en sjukhusresurs.

5. Sjukhusens geriatriska kliniker ska i sin uppgift inkludera ansvar för sjukvårdsbehoven och den allmänna omvårdnaden på sjukhem och äldreboenden inom sitt geografiska upptagningsområde.

6. Patienter ska ha en tydlig tillhörighet till olika sjukhus och dess öppenvårdsmottagningar.

7. De 21 landstingen/regionerna och 290 kommunerna i riket bör ha likartad styrning och ledning av sjukvården. Sjukvården i Sverige kan organiseras med statlig styrning och därmed skulle landstingen kunna avvecklas.

En veckas väntetid på knäoperation i Belgien, varför inte i Sverige?

Jag hade nyligen kontakt med en person som bor i Belgien och som berättade att det är mycket som inte fungerar i landet, men att sjukvården är riktigt bra. Hen gav också ett exempel, en bekant som hade ont i ett knä. Patienten i fråga kunde boka tid direkt hos en specialist som kom fram till att knät behövde opereras. Problemet var bara att doktorn, en ortoped förmodar jag, låg lite efter i schemat och beklagade att det skulle dröja med operationen. Som svensk börjar man då tänka i banorna, ett år eller mer? Men här var det frågan om en veckas kö till operation och det ansågs alltså vara lång väntetid! Hur är det möjligt?

Jag har tittat på hur sjukvården är organiserad i Belgien, för jag tror att det är där förklaringen till skillnaderna mellan vården där och i Sverige ligger.

Belgarna väljer en sjukvårdsförsäkring, den personen jag pratade med sade att de är likvärdiga, vilket också framgår av sidan jag länkar till. Man kan välja en allmänläkare fritt, bara de är anslutna till det allmänna systemet, men det är också möjligt att vända sig direkt till en specialist även om det blir lite dyrare än med remiss.

Det är så vitt jag kan se inte fler läkare per invånare i Belgien i Sverige och man lägger något mindre pengar på vården än vad Sverige gör framgår av OECD:s översikt. Jag brukar också undersöka hur barnhälsovården ser ut i olika länder och Sverige verkar, lyckligtvis, vara ganska ensamma om att inte ha barnläkare och barnsjuksköterskor på barnavårdscentralerna. Även i Belgien har barnen tillgång till barnläkare och det är säkert en bidragande orsak till att vården fungerar bättre.

Annars kan jag inte vid den här översiktliga genomgången hitta någon annan orsak än organisationen till att sjukvården i Belgien fungerar så mycket bättre än den svenska.

Nya Karolinska försök till försvar

På DN-Debatt gör Stefan Larsson och Johan Öberg från The Boston consulting group (BCG) ett försök att försvara Nya Karolinska sjukhuset (NKS) och BCG:s insats. Men i debattinlägget ges, så vitt jag kan se, inget konkret exempel på något som faktiskt fungerar på själva sjukhuset. Jag gick i stället vidare och tittade på de sjukhus som Larsson och Öberg tar upp som inspirationskällor för arbetet med NKS, Cleveland Clinic och Martini-Klinik i Hamburg.

På Cleveland Clinics hemsida framgår egentligen mest att de vill ge vård av hög kvalitet, men de arbetar uppenbarligen i team runt patienten. Något jag tror kan vara alldeles utmärkt, många patienter behöver hjälp av olika specialister och det är förstås väsentligt att dessa samarbetar. När jag läser om sjukhuset på Wikipedia, framgår dock att mellan 2010-2014 gjordes ett antal inspektioner och uppföljningar av ”The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)” efter klagomål från patienter.

”Between 2010 and 2013, the CMS undertook an extensive series of investigations into the Cleveland Clinic Foundation, with at least a dozen inspections and follow-up visits triggered by patient complaints.^[47][48] An analysis of Medicare inspection data between 2011 and 2014 found that the Cleveland Clinic Foundation was one of at least 230 instances where validated serious incidents—dubbed ”immediate jeopardy” complaints— led CMS to threaten loss of ability to serve Medicare patients unless the problems were fixed immediately. Due to numerous serious ongoing safety violations, the Cleveland Clinic Foundation was on payment termination track for 19 months, placing at stake $1B in annual Medicare/Medicaid reimbursement.^[47] The citations were reported and analyzed in detail by Modern Healthcare, which posted some of the safety documents.^[47][48]”

Det verkar alltså finnas en hel del likheter med NKS i form av risker för patienterna. Men det är knappast dessa Larsson och Öberg menar.

Martini-Kliniken i Hamburg är specialiserad på vård av patienter med prostatacancer och den verkar ha goda resultat. Här är det väl snarast kvalitetsmätningen de gör som man tänker sig ska vara en förebild för NKS. Och att mäta kvaliteten på vården, alltså hur pass återställd patienten blir, tror jag är en god idé och då inte bara på sjukhusen, utan över huvud taget. Men för NKS är det nog långt kvar dit, det gäller att åtgärda felplanerade och i vissa fall felbyggda lokaler och få tekniken att fungera till att börja med. Helst utan patienter som riskerar att drabbas av missar. Sedan kan man börja fundera på kvaliteten i övrigt.

Men faktum är att det nog inte var ett extrasuperspecialiserat sjukhus för det fåtal svårast sjuka och skadade patienterna Stockholm behövde, utan mer kapacitet för alla mer normalt drabbade. För att inte tala om en väl fungerade öppenvård med specialister som tar emot utan remiss. Då blir de flesta patienter inte så dåliga att de behöver sjukhusens resurser. Det är förstås det bästa för både patienterna och samhället.

Vi tar det igen- patienter söker för symtom inte åkommor

Jag har skrivit det tidigare, men det behövs uppenbarligen upprepas, det är sällan patienter söker för åkommor, vi söker för symtom. Symtom som kan vara ofarliga eller livshotande. Vilket vet man först efter undersökning och provtagning.

Ännu svårare är det förstås att avgöra hur sjukt ett litet barn är. De minsta kan överhuvudtaget inte tala om hur de mår och de lite äldre kan förväxla kroppsdelar t.ex. Eller så säger de bara en gång att det gör ont i örat, när det i själva verket är fråga om rejäl öroninflammation i båda öronen. För att ta ett exempel jag alldeles nyligen fick höra av en olycklig förälder.

Det är därför oerhört sorgligt att barnläkare går ut och säger att det överkonsumeras akutvård för barn som Jonas F. Ludvigson vid Örebro Universitetssjukhus skrivit på SvD debatt, jag länkar i stället till Läkartidningens artikel.  Han tycker att föräldrarna ska gå till husläkare när barnen har enklare åkommor. Men hur ska en husläkare som ofta missar att sätta rätt diagnos på vuxna patienter, kunna ge små barn rätt behandling?

Återigen det är symtom, inte åkommor man söker för. Dessutom,  hur många sätter sig frivilligt flera timmar på akuten med ett barn man tror är lindrigt sjukt?!

Sedan är det ett problem att det finns för få barnläkare i öppenvården. Många av de barn som idag kommer till akuten skulle inte behöva vara där om de hade en barnläkare med akuttider att tillgå. Det är inte så många år sedan det var det vanliga här i landet och i många andra länder t.ex. Tyskland är det fortfarande så.

Bättre organiserad vård sparar liv och pengar

Svensk sjukvård har mycket att vinna på att börja arbeta genomtänkt och strukturerat. En förhållandevis enkel åtgärd som att schemalägga så att patienten alltid träffa samma doktor borde vara en självklarhet. Men vi är säkert flera som har stött på vårdpersonal som varit oförstående när man bett dem lägga återbesök hos den doktor man var hos förra gången.

Den pensionerade professorn och ortopeden Leif Ryd pläderar för lite mer komplicerade förändringar i sitt inlägg på DN.Åsikt. För att inte cancerpatienter ska behöva vänta orimligt länge på behandling föreslår Leif Ryd följande upplägg, som finns på bl.a. Mayokliniken och Cleveland Clinic I USA :

”Gör ett sammanhållet lag bestående av till exempel mottagande läkare, ett tumörteam av olika specialister, en röntgen (MR eller CT) resurs, ytterligare utredande resurser och en operationsresurs, i princip. Dessa har en rad planerade tider utsatta: besök dag ett, utredning med röntgen etc. dag två, teamkonferens dag tre och operation dag fyra. I princip.”

Som det nu är står cancerpatienterna i en kö för MR-röntgen och en annan kö för operation osv. Det säger sig ju självt att det är ett ineffektivt sätt att arbeta. Dessutom är det riskabelt eftersom patienten får ta ett stort ansvar. Det kan t.ex. gälla att säga ifrån om kallelsen till strålbehandling kommer för nära inpå cellgiftsbehandlingen.

Politikerna borde ge, i första hand, sjukhusen i uppdrag att leta efter möjliga effektiviseringar och glöm då inte att ta med patienter i processen. Vi kan inte ha undermålig och dyr vård i ett så utvecklat land som Sverige.

 

Den tyska primärvården – ett föredöme

Att minst 650 000 svenskar har en privat sjukvårdsförsäkring tyder inte på att människors högsta dröm är att alltid få träffa en och samma doktor. Snarare att snabbt bli återställda.  Än så länge går det att få bra vård även om man inte har en sjukvårdsförsäkring, eller har råd att betala t.ex. en operation ur egen fick.

Men möjligheterna blir tyvärr färre, vilket förstås är oroande. Jag hade, som jag skrev i en tidigare blogg, vissa förhoppningar på vad regeringens vårdutredare Anna Nergårdh skulle komma fram till. Av en artikel i Dagens Medicin att döma är det snarare så att det sammantaget kommer att bli ytterligare försämringar och givetvis kostnader för samhället, arbetsgivare och enskilda.

Vad Anna Nergårdh menade med att det skulle finnas olika kompetenser i primärvården visade sig inte vara flera olika typer av specialister, utan att patienten inte nödvändigtvis får träffa en läkare. Att först skicka patienter med ryggproblem till en fysioterapeut eller kiropraktor är en utmärkt idé. Hellre det än att patienten sitter hos hos husläkaren och får höra att det inte är någon idé att röntga ryggen eftersom det ändå inte går att göra något åt det man eventuellt upptäcker.

Däremot är det förstås inte bra att sköterskorna på vårdcentralen bedömer patienter som söker för besvär i ögon och öron. Vilket redan förekommer enligt artikeln i DM Oförsiktigt krafsande i öronen kan förvärra i grunden lättbehandlade åkommor så att de blir allvarliga. Ännu känsligare är givetvis ögonen.

Det är inte så konstruktivt att bara klaga över det som är fel, utan att komma med förslag på hur det borde vara. Jag har hört att den tyska vården fungerar bra från flera håll. Bl.a. har en läsare gett exempel på god och resurssparande vård av patienter med högt blodtryck. Så jag bestämde mig för att titta närmare på hur den tyska vården är organiserad.

Finansieringen av vården sker genom försäkringar, inbetalningar från arbetsgivare, men systemet är även solidariskt, de med inkomst bidrar till de fattigas vård. Sedan har de olika vårdgivarna som jag förstår det en stor frihet att organisera vården som de tycker är bäst.

Patienterna kan gå till en familjedoktor, som kan vara en allmänläkare, invärtesmedicinare eller barnläkare. Men patienterna kan även välja uppsöka en annan specialist utan remiss.

Även slutenvården är organiserad lite annorlunda än i Sverige, de flesta sjukhusen behandlar patienter oavsett vilken typ av försäkring de har. Det finns också sjukhus som är privata eller drivs av kyrkor och välgörenhetsorganisationer. I slutenvården ingår också rehabilitering som startar direkt efter t.ex. operation.

Den tyska öppenvården tycker jag att Sverige kan kopiera rakt av, möjligen kunde man lägga till öron-näs och halsläkare till det som i Tyskland kallas familjeläkare. Här motsvaras det av av vårdcentralen. Att involvera fysioterapeuter, dietister, arbetsterapeuter, psykologer mer i öppenvården är väldigt bra. För vissa patientgrupper kan det vara första kontakten, för andra lite senare i behandlingen.

Systemet med olika typer av försäkringar är inte heller så dumt i och med att det då går att ställa andra krav på vårdgivarna. Idag kan en läkare vara inkompetent och/eller nonchalant utan att det händer så mycket. Det behövs fler steg mellan ingen åtgärd och att legitimationen dras in.

När det gäller slutenvården, ska man vara försiktig med t.ex. religiösa samfund som vårdgivare. De kan ha en syn på framför allt reproduktiv hälsa som är olämplig. I Tyskland (och andra länder) finns exempel där våldtagna kvinnor nekats vård på katolska sjukhus, som råkat ligga närmast till hands. Den typen av huvudmän för vården tycker jag inte att vi ska tillåta i Sverige.

Specialistvård för reumatiker flyttar till öppenvården

Det är alltid roligt att kunna skriva om något som går i rätt riktning, inte minst när det gäller vården. I veckan rapporterades att det öppnas en mottagning för patienter med reumatologiska sjukdomar på Sabbatsbergs sjukhus. Det är en specialistmottagning som flyttar ut från Karolinska sjukhuset och också utökas. 

Landstinget skriver på sin hemsida att man hoppas på att detta ska ge en mer sammanhållen vård, att olika vårdgivare ska samarbeta kring patienterna och inte minst att de ska få en tidigare diagnos. Vidare att patienterna ska bli mer delaktiga i sin egen vård.

Redan nu är det ju så att specialister i öppenvården sparar både lidande och pengar för samhället genom att ta hand om, inte minst, kroniskt sjuka som reumatiker. Men kan landstinget få in samarbete mellan olika läkare i rutinerna så är det en stor förbättring för patienterna. 

Samtidigt påpekar Reumatikerförbundet i en debattartikel att vården i landet behöver bli mer jämlik och argumenterar för att patienter ska kunna välja vård var som helst i landet.

Landstinget i Stockholm aviserar att fler specialistmottagningar kommer att finnas i öppenvården och det är utmärkt. Det finns många kroniskt sjuka patienter som inte har kontakt med en specialist idag.

Vad jag är betydligt mer tveksam till är att två autismcenter enligt DN läggs ner i Stockholms län. I stället ska verksamheten fördelas på 15 enheter runtom i länet. Jag tvivlar starkt på att det finns tillräckligt med utbildad och erfaren personal för att bemanna dessa enheter. Tanken är i och för sig god, köerna till utredningar är för långa och stödet till patienter och anhöriga otillräckligt.  Men börja i så fall med att bygga upp verksamheten så att inte patienterna hamnar i ett limbo, där ingen hjälp finns att få.

Autism och Aspergerföreningen i Stockholm är oroliga och hade i stället föredragit att landstinget hade ökat resurserna till de Autismcenter som finns.