Sjukvården – en koloss på lerfötter

Allt är inte mörkt när det gäller sjukvården, tvärtemot vad som ofta påstås i kommentarsfälten. Att det ändå ser ut så beror på att de skickliga läkarna, avdelningar och mottagningar som präglas av kompetens vilar på lerfötter. Och det är lerfötterna, läs primärvården, som de flesta har kontakt med.

Fler än de arga personerna i kommentarsfälten är medvetna om att läget är allvarligt i sjukvården och att det blir dyrt om kolossen faller. Vad som skiljer sig åt är vilka strategier som föreslås. Vilken man väljer beror på om man är medveten om/vill erkänna att kompetens är den stora bristen i primärvården. Om man istället vill lägga skulden/ansvaret på patienterna, eller helt enkelt tror att mer av det som inte fungerar är lösningen.

De som är medvetna om kompetensbristen föreslår:

Screening, om läkarnas bedömning svajar gäller det att genom provtagning och undersökningar hitta sjukdomar. Mest desperata är cancerläkare och patientorganisationer som rör cancer. Det är fullt begripligt, eftersom några besök med gissningar kan kosta patienten livet. Ett exempel ges i en debattartikel i Dagens Nyheter.

Checklistor och standardiserade vårdförlopp. Här handlar det om att försöka fjärrstyra läkare. Det har sina brister. Läkare kan strunta i dem och duktiga specialister på ett område begränsas i värsta fall av dem.

Patientdelaktighet, det betyder ofta att patienten själv ska leta upp möjliga sjukdomar och behandlingar. Förutom att patienten jobbar gratis, är risken förstås att det blir fel. Och att man av bara farten gör likadant på specialistmottagningen. Sedan har vi förstås en grupp patienter som inte klarar kraven och löper stor risk att få sämre vård.

De som inte ser/vill se bristerna i kompetens föreslår:

Att man skyller så mycket som möjligt på människors livstil och erbjuder olika program för att ändra levnadsvanor.

Psykologisering, då patienter erbjuds olika program för att hantera symtom på sjukdomar. Det forskas mycket på det nu. Ett exempel är denna studie från Karolinska Institutet. Notera att de vanliga fördelarna med att delta i forskningsstudier dvs att få komma till specialister på ens sjukdom saknas. Här ska man i stället få delta i ett program på en vårdcentral. Och det är många olika sjukdomar man tror sig kunna behandla. Det står att patienten måste vara bedömd av läkare först och då är frågan på vilken kompetensnivå den läkaren befinner sig? En av mina följare påpekar att man i andra länder börjar lämna den här typen behandlingar. Ett exempel är Storbritannien där man numera inte rekommenderar att patienter med ME att försöka träna bort tröttheten.

Det man kan hoppas på är en helt annan linje. Där man satsar på kvalitet i stället för kvantitet. Vårdcentraler med olika specialister, gärna sammansatta utifrån demografin i området. För många patienter är kompetensen viktigare än att det är nära till vården.

Läkarens intuition-vad är det?

De duktigaste och mest erfarna specialisterna är en fascinerande bekantskap för patienten. Ofta har man varit på en vårdcentral innan och det framstår som närmast ett under att möta en doktor som inte tycker att ens symtom är konstiga. En doktor som direkt vet vad som ska göras, kanske rentav vad som är fel.

Jag har med tiden kommit fram till att det som ser ut som ren intuition eller någon slags gudomlig inspiration, snarare är resutatet av en gedigen utbildning på ett begränsat område som man sedan ägnat sig åt i många år. Intuition är alltså till stor del kunskap och erfarenhet.

En av dessa kunniga och erfarna specialister, Henrik Widegren, beklagar i en krönika i Dagens Medicin att vården blir allt mer uppstyrd. Vård handlar, enligt honom, om bedömning inte om att bocka av i rutor i en blankett. Rutiner i alla ära men när det gäller vardagliga undersökningar jobbar han och kollegorna på intuition. Det fungerar, enligt min erfarenhet, utmärkt när det gäller specialister som Widegren. Det är knappast heller för dem som de detaljerade instruktionerna, t.ex. de standardiserade vårdprocesserna kommit till.

De finns i stället till för att allt fler och allt sjukare patienter styrs till vårdcentralerna och de ansvariga vill minska risken för skador. Henrik Widegren har, liksom många andra specialister, inte förstått hur stort kunskapsgapet är mellan en specialist som han själv och en allmänläkare. Därför tar han som ett av exemplen en allmänläkare som avgör om en körtel på patientens hals är tumörmisstänkt. Det är just där blanketterna behövs, med de detaljerade instruktionerna om allt, från vilka undersökningar som ska göras på körtlar, vad man ska vara uppmärksam på, till hur remissen ska formuleras. Henrik Widegren och hans kollegor klarar sig förstås lika bra på egen hand.

Jag har skrivit om ett liknande exempel som Widegren tar upp i en tidigare blogg. Patienten där söker för en ömmande knöl i armhålan, som läkaren på VC tror är en lymfkörtelinflammation. 4-5 månader och tre läkarbesök senare är patienten så dålig att den fjärde läkaren han möter på VC faktiskt förstår att något är fel och skickar patienten till akuten. Då har lymfomet som patienten förstås hade redan vid det första besöket hunnit sprida sig till skelettet.

Jag förstår att Henrik Widegren och säkert de flesta specialistläkare suckar över detaljstyrningen och de bör förstås driva på för att slippa det de inte behöver. Men för patienter som hamnar på en vårdcentral kan dessa blanketter bokstavligen rädda deras liv. Rättare sagt för de patienter som har tur att träffa ”rätt kategori” av allmänläkare, de supernoggranna som undersöker allt ett symtom kan bero på. Dessa kan förhoppningsvis arbeta lite snabbare. Kategorin bekväma allmänläkare som gör som patienten säger, kan också få bättre resultat. Under förutsättning att patienterna får tillgång till rutinerna som gås igenom.

Däremot ser det värre ut för de patienter som hamnar hos den, befarar jag, stora kategorin kaxiga allmänläkare som tror att de är lika bra som specialisterna. Hur noggranna de standardiserade vårdförloppen och rutinerna än är så fungerar de bara om de används av läkaren på vårdcentralen…

Respekt verkar inte ingå i att ”se hela människan”

Strax efter att jag skrivit en blogg där jag jämför den kompetente och ödmjuke doktorn, med den kaxige, okunnige, publicerades en krönika av Lena Andersson i DN. Hon berättar där hur det gått med hennes värkande höft. Texten handlar till stor del om mötet med en skicklig ortoped i Helsingfors. Han som efter noggranna undersökningar kommer fram till att Lena Anderssons höft är så allvarligt skadad och på ett sådant sätt att en operation kan förvärra skadan. Träning däremot kan lindra värken.

Lena Andersson beskriver väldigt väl tryggheten man som patient känner i mötet med en riktigt bra, kunnig och ödmjuk doktor:

”Hans auktoritet var total, ingen vag ungefärlighet om att inget går att påstå egentligen om hur det är med något och att det förstås är jag som avgör. Vår arbetsfördelning var oklanderlig, en tyst och självklar enighet om att han var expert på höfter och jag på känslan i min egen. Jag var objekt och subjekt i den välavvägda blandning som läkekonsten kräver.”

I krönikan framgår dessutom att det tydligen är skillnad i kvalitet på olika magnetkameror. Vilket kan vara värt för alla att lägga på minnet, med tanke på hur viktiga dessa bilder kan vara för en diagnos.

Ortopeden i Helsingfors gjorde genom kompetens, noggrannhet och respekt för sin patients expertkunskaper om hur höften kändes, besöket till en positiv erfarenhet. Trots att det slutliga beskedet inte var så upplyftande.

Det är sämre ställt med respekten för patientens kunskaper hos många som påstår sig ”se hela människan”. Jag talar förstås om allmänläkarna och jag länkar nu till ytterligare en krönika med temat; patient-som-egentligen-inte-är-sjuk-får-prata-en stund-med-doktorn-och-är-glad-och-nöjd. Just den här är skriven av Josabeth Hultberg och handlar om en patient med ett brustet kärl i ögat, som patienten dessutom visste att det inte gick att göra något åt. Redan här inställer sig den första frågan, hur sjutton har denna patient lyckats få en läkartid??? Jag menar, personer med betydligt värre symtom kommer inte längre än till mottagningssköterskan.

Svaret på ovanstående finns kanske i historiens fortsättning där det framkommer att patienten varit svårt sjuk pga en hjärnskada och då hade just rödsprängda ögon. Patientens make ber därför Josabeth Hultberg att ta ett blodtryck på hustrun/patienten. Något som Hultberg tydligen inte tänkt på själv, hon är helt upptagen med att vara tacksam över att patienten berättar sin historia!!! Man kan bara hoppas att de rödsprängda ögonen inte var ett tidigt symtom på en försämring av patientens tillstånd.

Hur skulle det vara om de patienter som behöver psykologstöd får det och inte småprat hos en allmänläkare? Om de patienter som framförallt är ensamma hänvisas till aktiviteter, i stället för 20 minuter hos en doktor som borde ägna sig åt annat?

Fast egentligen är patienter som dessa ovanliga, tror jag, några undersökningar finns vad jag vet inte. Vanligare är kategorin äldre, ofta kvinnor, som har olika symtom och när man föreslår dem att söka vård visar det sig att doktorn sagt att det inte är något att göra något åt. De har säkert fått en stunds vänligt, men egentligen väldigt respektlöst småprat och sedan fått gå hem. Utan att något egentligen blivit bättre. Jag önskar att de fick komma till en doktor som Lena Anderssons.

Den kompetente och ödmjuke doktorn borde höras med i debatten!

Kaxiga allmänläkare som på olika sätt raljerar över oss patienter går det tretton på dussinet av i debatten, känns det som. På Aftonbladet åsikt ondgör sig allmänläkaren Magnus Isacsson över det han kallar hälsohets. Han buntar ihop yoga, kosttillskott, hälsokontroller och nätläkare m.m. och kan inte förstå varför patienterna föredrar det framför det som allmänläkarna erbjuder:

”Vi allmänläkare vill och kan vara samhällets trygga bastioner när hälsohetsens svarta riddare bankar på och vill komma in i vår borg.”

Tanken att det kan vara något fel på det som erbjuds i denna ”borg”, att kvalitén på vården där faktiskt inte är något vidare verkar inte ha slagit Magnus Isacsson. Ödmjukheten och därmed insikten om sina begränsningar, lyser med sin frånvaro.

Jag skulle i stället säga att det är ett gott tecken att patienterna letar alternativ, inte vill bli fängslade i borgen. Men när vägen till de vita riddarna, specialisterna på olika åkommor, som skulle kunna hjälpa dem är så svårforcerad går en del vilse.

En av de vita riddarna, läs kompetenta, ödmjuka, specialistläkare, är Björn Bragée. För några år sedan hjälpte han i den uppskattade serien ”Arga doktorn” patienter som fastnat i vården, eller sparkats ut ur den. Nu driver han Bragée kliniker och hans inställning till patienterna är en helt annan än Magnus Isacssons. I inlägget Patienterna har rätt- gång på gång berättar han bl.a. om hur han försöker hjälpa patienter med ME/CFS. Sjukdomen kallades tidigare ”kroniskt trötthetssyndrom” och kännetecknas främst av att minsta ansträngning gör att man blir helt utmattad och måste vila. Nu vet man att det är en inflammatorisk sjukdom, men fortfarande blir patienter inte trodda alls eller skickas på terapi. De riskerar att fängslas i allmänläkarnas borg och bli allt sjukare.

Så här uttrycker sig Björn Bragée om ME/CFS-patienterna:

”Än en gång visar det sig att patienter som kämpar för att bli tagna på allvar ska respekteras. De har fått kämpa för att hävda att sjukdomen har en kroppslig bakgrund.”

Det är skillnad på doktor och doktor och jag vet vilken kategori jag vill se mer av i vårddebatten.

Fokus Patient-ett steg i rätt riktning

På webbplatsen Dina Mediciner presenteras Fokus Patient där tidigare riksdagsledamoten Pernilla Günther är initiativtagare. Tanken är att samla patientorganisationer och patienter som vill arbeta med övergripande frågor i vården till ett arrangemang den 17 maj. Något som verkligen är angeläget. När jag tittar på själva arrangemanget blir jag lite tveksam. Något utrymme för diskussion om vad som behövs ser jag inte, inte heller plats för enskilda patienter utan bara för patientorganisationer. Seminarier och liknande har ganska smala ämnen, en del med företag som berättar hur de arbetar. När jag först läste artikeln på Dina Mediciner blev jag entusiastisk, nu är jag snarare lite avvaktande. Är det här upplägget verkligen rätt?

 

Kvinnliga biskopar – ingen nyhet

Glädjande nog låter fler och fler kristna samfund människor som har en kallelse till ett ämbete får den prövad oavsett den sökandes kön eller civilstånd.

Idag vigdes docenten i religionsfilosofi, Karin Johannesson, till biskop för Uppsala stift, man kan se den live på Svenska kyrkan webbplats. Och i år är det 30 år sedan den första kvinnliga biskopen vigdes i Anglikanska kyrkan, hon hette Barbara Harris, Episcopal Diocese of Massachusetts, som var biskop mellan (1989-2003).

I Katolska kyrkan handlar mycket nu om att fler sexuella övergrepp uppdagats på barn, men man har lyft fram att även nunnor är offer. Även barnen till präster uppmärksammas också på allvar. Detta gäller även för sajten Women’s Ordination Conference. Så jag fick gå tillbaka ett par veckor till en blogg som handlar om frustrationen i att vara så nära, men inte framme vid att att katolska kvinnor ska få möjlighet att bli vigda till diakon, präst och förstås biskop.

På många håll går alltså utvecklingen mot lika villkor för män och kvinnor i kristna samfund framåt. Man får dock aldrig glömma att kvinnor inte fått tillträde till verklig delaktighet och inflytande, utan att det är något många kämpat sig till. Ett arv att förvalta och inte ta för givet.

#overcoming silence

Här i Sverige är det huvudsakligen förtrycket av kvinnor inom islam som uppmärksammas. Den globala rörelse av  kvinnor som kämpar mot patriarkala strukturer inom Katolska kyrkan får väldigt lite plats i media. Voices of Faith, som vill öka kvinnors inflytande i kyrkan, verka för att katolska kvinnor ska kunna bli diakoner och präster  och förstås se krafttag mot övergrepp mot kvinnor och barn har startat en kampanj. #Overcoming silence vill skapa en opinion för en förändring. Ett skakande exempel är Barbara Dorris berättelse om hur hon från 6 års ålder blev våldtagen av en katolsk präst. Hon frågar sig varför ingen vuxen i omgivningen reagerade på att prästen ville vara ensam med en liten flicka. Historien fortsätter med en ung präst med ett liknande beteende, där Barbara Dorris försökte slå larm till en ointresserad kyrkoledning.

Utsträck arbetet mot förtryck av kvinnor till andra religioner än Islam!

Prova vilken vård som är effektiv

Alla verkar vara överens om att situationen på sjukhusen är ohållbar, det är köer på akutmottagningarna, det saknas vårdplatser, patienterna skickas hem för tidigt eller läggs inte in alls för att det saknas platser. Läkartidningen skriver om läget i Stockholm, som är alarmerande.

Vissa vårdanställda och politiker ser lösningen i att patienter väntar med att söka vård tills de är svårt sjuka. Möjligen att man får komma till vårdcentralen innan dess. Men så många som möjligt ska på olika sätt motas bort från vården med ”grindvakter”. Överför det här resonemanget till en bilverkstad; skramlar det i motorn? Vänta och se om det går över av sig själv, om vi ska ägna oss åt alla bilar som låter konstigt blir det ingen tid kvar till dem vars motorer som skurit ihop totalt.

Nej, det kan man förstås inte tänka sig, i vården är däremot resonemanget accepterat…

Man ska naturligtvis lägga resurser på de svårast sjuka patienterna, men ännu viktigare är att fånga upp sjukdomar och skador så tidigt som möjligt, innan de hunnit bli allvarliga.

Vi kan ju konstatera att det sistnämnda inte prioriteras för närvarande. Triagering dvs att patienten behov bedöms när hen söker vård är däremot på modet. Det är egentligen inget nytt, de gånger jag för 15-20 år sedan besökte City Akuten i Stockholm satt en sköterska och fördelade patienterna på de olika specialisterna utifrån vilka symtom man hade. Till öron-näs halsläkarna var det alltid lång kö, men annars fungerade det bra.

Men nu är det alltså rätt vårdnivå som gäller och problemen med det belyses i en artikel i Sjukhusläkaren. Den som ska göra bedömningen måste ta hänsyn inte bara till patientens symtom utan även känna till kompetensen hos personalen på de olika nivåerna. Ett exempel på hur tokigt det kan bli är kristallsjukan.Öron-näs och halsläkarna tycker att patienter med denna åkomma är lätta fall som ska kunna behandlas på närakuten, där dock många läkare inte har de kunskaper som behövs. Risken är förstås överhängande att något går fel. Det bästa är helt enkelt att patienterna inte sorteras mer än till rätt specialist. Dessa ställer diagnos och behandlar förstås bäst och resurssnålast också det de tycker är busenkelt.

Även när det gäller patienter som inte är så sjuka att de behöver akutvård, bör man arbeta utifrån principen att den mest kompetente möter patienten först. En specialist gör den första bedömningen av patienter och kan förstås skicka enkla fall till allmänläkaren på VC. Men varför göra det, när hen lika gärna själv kan ta hand om patienten på en gång?

Så för att så få patienter som möjligt ska bli svårt sjuka bör man uppmuntra dem att söka en specialist i öppenvården.

Prova det och andra upplägg på grupper med liknande hälsonivå och se hur utfallet blir. Redan nu borde det gå att jämföra t.ex. personer med tillgång till sjukvårdsförsäkring med dem utan. Kroniker som får gå på specialistmottagning med den som är hänvisade till VC osv.

 

 

 

Podden ”På djupet” om vård och omsorg

I nuläget saknar tyvärr många patienter annan vård än den som erbjuds på vårdcentralerna. Mångas strategi är, har jag förstått, att så gott det går ta reda på vilken sjukdom/skada de har och helst lämpliga behandlingar innan läkarbesöket.

Socialstyrelsen verkar ha sett behovet och har en serie poddar under rubriken ”På djupet”  om skilda ämnen som hur man efter den 1 januari 2018 gör om man vill klaga på vården, hur man motverkar undernäring hos äldre samt ovanliga diagnoser.

Hur kompetent måste en patient vara?

Allmänläkarna översvämmar vårddebatten med krönikor, debattartiklar osv. Jag undrar ofta var specialisterna är, de vars kunskaper det verkligen vore intressant att ta del av. Jobbar de i stället för att skriva, är de oroliga för att få ännu fler patienter om de syns i media, eller får de helt enkelt inte in sina bidrag?

I en krönika i Dagens Medicin frågar sig distriktsläkaren Katarina Stolt Simfors hur hon ska bemöta en patient som har en farlig sjukdom men som inte vill ta medicinen hon ordinerat. Han säger att han inte mår bra av dem. Oklart om det är av mediciner i allmänhet, eller just den som behövs nu.

Till att börja med kan man fråga sig om en patient med en allvarlig sjukdom alls ska vara på vårdcentralen. Det är knappast där patienten känner sig trygg och därmed tillitsfull.

Men nu är patienten där och då  skulle man kunna tänka sig att doktorn frågar på vilket sätt det inte känns bra? Kanske finns det ett annat fabrikat att prova, (jodå känsliga patienter märker skillnaden), eller rent av ett annat läkemedel? Gör upp om att prova en medicin och fungerar det inte, så ska patienten höra av sig. Upplys patienten om att vi alla reagerar olika på mediciner och att det kan ta ett tag att hitta den rätta.

I stället frågar Katarina Stolt Simberg vad patienten själv har för tankar om hur hans hälsa ska förbättras? En fråga som kan ställas till en påläst och kompetent patient. Men generellt vill nog de flesta patienter känna att doktorn vet vad som är fel och har en plan. Den aktuella patienten reagerar precis så, med att svara att det ska väl du veta.

Det hela slutar med att Katarina Stolt Simberg säger att hon hör av sig om några dagar för att höra hur patienten mår. Tja, det är många patienter som får svaret, vi avvaktar. Det är sällan ett bra svar, troligen inte i det här fallet heller.

Det skulle var väldigt spännande att läsa hur, i synnerhet en av ”mina” doktorer hade hanterat situationen som beskrivs i krönikan. Om den alls uppstod. Men jag tvivlar på att han har tid att skriva krönikor.